Τι είναι;
Αφαίρεση των λεμφαδένων της περιοχής της πυέλου με την μέθοδο της λαπαροσκόπισης σε ασθενείς που πάσχουν από όγκους των οργάνων της περιοχής.
Μπορεί να αποτελεί:
>είτε αυτόνομη χειρουργική επέμβαση
> είτε μέρος άλλων επεμβάσεων (πχ στα πλαίσια μίας λαπαροσκοπικής ριζικής προστατεκτομής ή μίας λαπαροσκοπικής ριζικής κυστεκτομής).
Πότε γίνεται;
- Σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη που παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο για μεταστάσεις και πρέπει να επιλεχθεί η καταλληλότερη θεραπεία (τοπική θεραπεία μόνο, συστηματική θεραπεία μόνο ή συνδυασμός και των δύο). Οι παράγοντες που επιβάλουν την λεμφαδενεκτομή είναι:
-PSA ίσο με ή μεγαλύτερο από 10 ng/ml
-Gleason score ίσο με ή μεγαλύτερο από 7
-Κλινικό στάδιο Τ2b (μεγάλος ψηλαφητός όγκος στον ένα λοβό στην δακτυλική εξέταση) ή και υψηλότερο στάδιο
-Θετική βιοψία από τις σπερματοδόχους κύστεις
– Διογκωμένοι πυελικοί λεμφαδένες στην αξονική ή μαγνητική τομογραφία - Σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη μετά από αποτυχία ακτινοβολίας και πριν την εκτέλεση μιας θεραπείας διάσωσης.
- Σε συνδυασμό με λαπαροσκοπική ριζική κυστεκτομή για καρκίνο της ουροδόχου κύστης
- Σε περιπτώσεις υποψίας μεταστάσεων σε καρκίνο του πέους ή της ουρήθρας.
Πως εκτελείται;
- Υπό γενική νάρκωση.
- Ηλαπαροσκοπική επέμβαση μπορεί να γίνει εξωπεριτοναϊκά, δηλαδή στην περιοχή της πυέλου και εκτός του ενδοκοιλιακού χώρου ή και διαπεριτοναϊκά, διακοιλιακά δηλαδή διαμέσου της κοιλιάς.
- Στην εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση ένα διατατικό μπαλόνι φροντίζει για την απώθηση του περιτοναίου και του περιεχομένου του (έντερο) και την δημιουργία ενός τεχνητού κοίλου χώρου εκτός περιτοναίου στην κάτω κοιλία ανοίγοντας έτσι άμεσα τον δρόμο προς τους πυελικούς λεμφαδένες. Χάριν σ’ αυτή την εξωπεριτοναϊκή τεχνική παρακάμπτονται τελείως τα ενδοκοιλιακά όργανα και ο κίνδυνος τραυματισμού τους είναι ανύπαρκτος. Για την εξασφάλιση ικανού χώρου εργασίας ο εξωπεριτοναϊκός χώρος παραμένει διατεταμένος με την συνεχή εισροή ενός αδρανούς αερίου (διοξειδίου του άνθρακα) που εισάγεται με χαμηλή πίεση και ροή μέσα από μία από τις οπές που δημιουργούνται.
- Στην διαπεριτοναϊκή οδό προσπέλασης, χρησιμοποιείται ο φυσικός κοίλος χώρος της κοιλιάς, ο οποίος φουσκώνει με την εισροή ενός αδρανούς αερίου (διοξειδίου του άνθρακα) που εισάγεται με χαμηλή πίεση και ροή μέσα από μία από τις οπές που δημιουργούνται. Μέσω 4 μικρών (περίπου 0,5 έως και 1 εκατοστό) τομών του δέρματος της κάτω κοιλίας (κάτω από την περιοχή του ομφαλού) εισάγονται λεπτά όργανα στην πυελική περιοχή του ασθενή.
- Και στις δύο τεχνικές μία κάμερα δίνει την δυνατότητα στους χειρουργούς να παρατηρούν το χειρουργικό πεδίο σε μία οθόνη με μία μεγέθυνση 10 έως 15 φορές μεγαλύτερη του φυσιολογικού. Έτσι μπορεί να εκτελεστεί η επέμβαση με μεγάλη ακρίβεια, καθαρότητα και με ελάχιστο τραυματισμό των ευαίσθητων οργάνων.
- Στο τέλος αφαιρούνται οι λεμφαδένες μέσα σ’ ένα ειδικό σάκο διευρύνοντας την μια από τις προηγούμενες τομές του δέρματος ενώ ταυτόχρονα τοποθετείται μία παροχέτευση για 2 έως 3 ημέρες.
Αναλυτικότερα τα σημαντικότερα χειρουργικά βήματα της διαπεριτοναϊκής πυελικής λεμφαδενεκτομής είναι:
Ποια τα ειδικά πλεονεκτήματα;
Εκτός από τα γενικά πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης, τα επιπλέον πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής πυελικής λεμφαδενεκτομής, σαν αυτόνομη, ξεχωριστή επέμβαση, σε σχέση με την ανοιχτή μέθοδο στα χέρια έμπειρων χειρουργών είναι:
- Αφαίρεση του ίδιου αριθμού λεμφαδένων σε σχέση με την ανοιχτή μέθοδο με μικρότερες πιθανότητες για παραμονή υπολειπόμενων λεμφαδένων, κυρίως λόγω της μεγέθυνσης της εικόνας και καλύτερου φωτισμών καθώς και της μεγαλύτερης ακρίβειας των χειρισμών
- Βελτιωμένη αναγνώριση και διατήρηση σημαντικών και ευπαθών ανατομικών οργάνων (όπως για παράδειγμα του θυροειδούς νεύρου) με αποτέλεσμα καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά την διατήρηση της κινητικότητας των ποδιών του ασθενούς
- Ευκολία χειρισμών και καλύτερη οπτική εικόνα σε περιοχές δυσπρόσιτες και δυσδιάκριτες (όπως για παράδειγμα στον θυροειδή βόθρο, δηλαδή στο βαθύτερο σημείο της ελάσσονος πυέλου με δυνατότητα για την πραγματοποίηση ενός καλύτερου λεμφαδενικού καθαρισμού χωρίς κίνδυνο τραυματισμού των λαγόνιων αγγείων ή του θυροειδούς νεύρου).
- Λόγω της βελτιωμένης εικόνας του χειρουργικού πεδίου και της ακριβούς παρασκευής των ιστών αιμορραγίες παρουσιάζονται εξαιρετικά σπάνια (0 έως 1%) και ο ασθενείς δεν χρειάζονται μετάγγιση αίματος.
- Μετά από μια προσωπική εμπειρία σε περισσότερους από 500 λαπαροσκοπικούς λεμφαδενικούς καθαρισμούς ο χειρουργικός χρόνος της λαπαροσκοπικής λεμφαδενεκτομής ανέρχεται σε λιγότερο από 45 λεπτά. Ο χρόνος αυτός είναι συγκρίσιμος και αρκετές φορές συντομότερος από εκείνον της ανοιχτής επέμβασης. Αν και ο χρόνος δεν είναι το απόλυτο ποιοτικό κριτήριο, μία σύντομα και σωστά, ανατομικά εκτελούμενη εγχείρηση είναι απόδειξη εμπειρίας του χειρουργού και οδηγεί σε μικρότερη επιβάρυνση και ταχύτερη ανάρρωση του ασθενή.
Υπάρχουν κίνδυνοι και επιπλοκές;
Οι επιπλοκές της λαπαροσκοπικής λεμφαδενεκτομής εξαρτώνται κυρίως από την εμπειρία του χειρουργού. Στα χέρια έμπειρων λαπαροσκόπων η συχνότητα σοβαρών επιπλοκών σε ποσοστό λιγότερο από 1 έως 2%.
Οι συχνότερα εμφανιζόμενες επιπλοκές είναι ανάλογες με εκείνες της ανοιχτής επέμβασης όπως για παράδειγμα θρόμβωση, εμβολή, αλλεργία σε φάρμακα ή αντισηπτικά, διαπύηση του τραύματος, τραυματισμός γειτονικών οργάνων (νεύρων, ουρητήρα, αγγείων, εντέρου κλπ.), αιμορραγία, λοιμώξεις, λεμφοκήλης.
Δύο ειδικές επιπλοκές της πυελικής λεμφαδενεκτομής αφορούν:
- τον τραυματισμό του θυροειδούς νεύρου (δυσκολία στην προσαγωγή του σκέλους και κατά συνέπεια στη βάδιση) και
- την δημιουργία λεμφοκήλης (συλλογή λεμφικού υγρού που δεν μπορεί να απορροφηθεί από τα αφαιρεθέντα λεμφαγγεία στην πύελο).
Συνήθως και οι δύο αυτές επιπλοκές είναι παροδικές και αντιμετωπίσιμες και σε σπάνιες μόνο περιπτώσεις απαιτούν μία δεύτερη επέμβαση για την αντιμετώπισή τους (πχ παρακέντηση ή παροχέτευση λεμφοκήλης).
Ποια η μετεγχειρητική πορεία;
Έπειτα από τη λαπαροσκοπική πυελική λεμφαδενεκτομή που εκτελείται σαν αυτόνομη επέμβαση, ο ασθενής σηκώνεται, κάθεται και περπατά και σιτίζεται ελαφριά το βράδυ της ίδιας κιόλας ημέρας. Αυτό, μειώνει τους μυϊκούς πόνους και βοηθά σημαντικά την αναπνευστική και πεπτική λειτουργία. Την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα σιτίζεται με μαλακή τροφή, περπατά ελεύθερα και μπορεί να αυτοεξυπηρετείται (να πηγαίνει τουαλέτα, να πλένεται, να ξυρίζεται κτλ). Σε μία με δύο ημέρες ανάλογα με την πρόοδο της ανάρρωσης του εξέρχεται από το νοσοκομείο. Μπορεί να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες σε μία εβδομάδα περίπου.
- Αφαίρεση του ίδιου αριθμού λεμφαδένων σε σχέση με την ανοιχτή μέθοδο με μικρότερες πιθανότητες για παραμονή υπολειπόμενων λεμφαδένων, κυρίως λόγω της μεγέθυνσης της εικόνας και καλύτερου φωτισμών καθώς και της μεγαλύτερης ακρίβειας των χειρισμών
- Βελτιωμένη αναγνώριση και διατήρηση σημαντικών και ευπαθών ανατομικών οργάνων (όπως για παράδειγμα του θυροειδούς νεύρου) με αποτέλεσμα καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά την διατήρηση της κινητικότητας των ποδιών του ασθενούς
- Ευκολία χειρισμών και καλύτερη οπτική εικόνα σε περιοχές δυσπρόσιτες και δυσδιάκριτες (όπως για παράδειγμα στον θυροειδή βόθρο, δηλαδή στο βαθύτερο σημείο της ελάσσονος πυέλου με δυνατότητα για την πραγματοποίηση ενός καλύτερου λεμφαδενικού καθαρισμού χωρίς κίνδυνο τραυματισμού των λαγόνιων αγγείων ή του θυροειδούς νεύρου).
- Λόγω της βελτιωμένης εικόνας του χειρουργικού πεδίου και της ακριβούς παρασκευής των ιστών αιμορραγίες παρουσιάζονται εξαιρετικά σπάνια (0 έως 1%) και ο ασθενείς δεν χρειάζονται μετάγγιση αίματος.
- Μετά από μια προσωπική εμπειρία σε περισσότερους από 500 λαπαροσκοπικούς λεμφαδενικούς καθαρισμούς ο χειρουργικός χρόνος της λαπαροσκοπικής λεμφαδενεκτομής ανέρχεται σε λιγότερο από 45 λεπτά. Ο χρόνος αυτός είναι συγκρίσιμος και αρκετές φορές συντομότερος από εκείνον της ανοιχτής επέμβασης. Αν και ο χρόνος δεν είναι το απόλυτο ποιοτικό κριτήριο, μία σύντομα και σωστά, ανατομικά εκτελούμενη εγχείρηση είναι απόδειξη εμπειρίας του χειρουργού και οδηγεί σε μικρότερη επιβάρυνση και ταχύτερη ανάρρωση του ασθενή.
Υπάρχουν κίνδυνοι και επιπλοκές;
Οι επιπλοκές της λαπαροσκοπικής λεμφαδενεκτομής εξαρτώνται κυρίως από την εμπειρία του χειρουργού. Στα χέρια έμπειρων λαπαροσκόπων η συχνότητα σοβαρών επιπλοκών σε ποσοστό λιγότερο από 1 έως 2%.
Οι συχνότερα εμφανιζόμενες επιπλοκές είναι ανάλογες με εκείνες της ανοιχτής επέμβασης όπως για παράδειγμα θρόμβωση, εμβολή, αλλεργία σε φάρμακα ή αντισηπτικά, διαπύηση του τραύματος, τραυματισμός γειτονικών οργάνων (νεύρων, ουρητήρα, αγγείων, εντέρου κλπ.), αιμορραγία, λοιμώξεις, λεμφοκήλης.
Δύο ειδικές επιπλοκές της πυελικής λεμφαδενεκτομής αφορούν:
- τον τραυματισμό του θυροειδούς νεύρου (δυσκολία στην προσαγωγή του σκέλους και κατά συνέπεια στη βάδιση) και
- την δημιουργία λεμφοκήλης (συλλογή λεμφικού υγρού που δεν μπορεί να απορροφηθεί από τα αφαιρεθέντα λεμφαγγεία στην πύελο).
Συνήθως και οι δύο αυτές επιπλοκές είναι παροδικές και αντιμετωπίσιμες και σε σπάνιες μόνο περιπτώσεις απαιτούν μία δεύτερη επέμβαση για την αντιμετώπισή τους (πχ παρακέντηση ή παροχέτευση λεμφοκήλης).
Ποια η μετεγχειρητική πορεία;
Συχνές Ερωτήσεις
Είναι αναγκαία η πυελική λεμφαδενεκτομή ακόμα και όταν η αξονική ή μαγνητική τομογραφία δεν δείξουν διογκωμένους λεμφαδένες;
Η αξονική και μαγνητική τομογραφία έχουν πολύ περιορισμένη ακρίβεια (διαγνωστική ευαισθησία περίπου στο 20%!!!) στον εντοπισμό λεμφαδενικών μεταστάσεων σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη. Το βασικό θέμα είναι η διάγνωση των μικροσκοπικών λεμφαδενικών μεταστάσεων που μπορούν να εντοπισθούν με μεγαλύτερη ακρίβεια με την λαπαροσκοπική πυελική λεμφαδενεκτομή και δεν είναι εμφανείς στην αξονική ή μαγνητική τομογραφία.
Ποια είδη πυελικού λεμφαδενικού καθαρισμού υπάρχουν;
Τα είδη του πυελικού λεμφαδενικού καθαρισμού είναι τα εξής:
- Περιορισμένη ή κλασσική λεμφαδενεκτομή, περιλαμβάνει την αφαίρεση των λεμφαδένων της περιοχής της έξω λαγονίου φλέβας και της περιοχής του θυροειδούς βόθρου.
- Εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή περιλαμβάνει την αφαίρεση εκτός των παραπάνω λεμφαδένων και των λεμφαδένων της περιοχής της έξω λαγονίου αρτηρίας.
- Με ραδιοϊσότοπο καθοδηγούμενη αφαίρεση των φρουρών λεμφαδένων. Απαιτεί την προεγχειρητική ένεση ραδιοϊσοτόπων στον προστάτη και την ανίχνευσή τους στους φρουρούς λεμφαδένες κατά την διάρκεια της επέμβασης με ειδική γ-κάμερα.
Σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη και συνηθισμένο κίνδυνο να εμφανίσουν λεμφαδενικές μεταστάσεις η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή είναι η πιο απλή και ασφαλής μέθοδο για τον καθαρισμό των λεμφαδένων και ταυτόχρονα εξασφαλίζει την αφαίρεση των περισσοτέρων σε αριθμό λεμφαδένων (συνήθως κυμαίνονται από 10 -15 λεμφαδένες) με τις λιγότερες επιπλοκές και παρενέργειες.
Ποια τα πλεονεκτήματα της εξωπεριτοναϊκής σε σχέση με την διαπεριτοναϊκή προσπέλαση;
Η εξωπεριτοναϊκή οδό προσπέλασης στη λαπαροσκοπική και ρομποτική πυελική λεμφαδενεκτομή παρουσιάζει πολλά πλεονεκτήματα σε σχέση με την διαπεριτοναϊκή. Η εξωπεριτοναϊκή οδό, την οποία και προτιμάμε τόσο λαπαροσκοπικά όσο και ρομποτικά, γίνεται εκτός της κοιλιακής περιοχής (εξωπεριτοναϊκά δηλαδή). Ένα διατατικό μπαλόνι φροντίζει για την απώθηση του περιτοναίου και του περιεχομένου του (έντερο) και την δημιουργία ενός τεχνητού κοίλου χώρου εκτός περιτοναίου στην κάτω κοιλία ανοίγοντας έτσι τον δρόμο προς τους πυελικούς λεμφαδένες. Χάριν σ’ αυτή την τεχνική παρακάμπτονται τελείως τα ενδοκοιλιακά όργανα και ο κίνδυνος τραυματισμού τους είναι ανύπαρκτος.
Αναλυτικότερα τα πλεονεκτήματα της εξωπεριτοναϊκής προσπέλασης είναι:
- Ανύπαρκτος κίνδυνος τραυματισμού ενδοκοιλιακών οργάνων (εντέρου, μεγάλων αγγείων κτλ)
- Καμία δυσκολία στην επέμβαση από προηγούμενα ενδοκοιλιακά χειρουργεία (αποφυγή των μετεγχειρητικών συμφύσεων του εντέρου)
- Μειωμένος κίνδυνος δημιουργίας μετεγχειρητικού ειλεού
- Συντομότερος χρόνος για την έναρξη της πλήρους σίτισης των ασθενών
- Ελαχιστοποίηση του μετεγχειρητικού πόνου
- Ταχύτερη ανάρρωση και κινητοποίηση των ασθενών με αποτέλεσμα ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο
- Αναισθησιολογικά, μικρότερος κίνδυνος επιπλοκών και καλύτερος αερισμός των πνευμόνων, επειδή στην εξωπεριτοναϊκή οδό προσπέλασης δεν τοποθετείται ο ασθενής με μεγάλη κλίση προς τα πάνω όπως στην διαπεριτοναϊκή μέθοδο
- Καλύτερος και μεγαλύτερος χώρος εργασίας σε παχύσαρκους ασθενείς
- Μειωμένος χειρουργικός χρόνος, που μπορεί να φτάσει από 15 έως και 60 λεπτά, λόγω της άμεσης πρόσβασης στο χειρουργικό πεδίο
- Πιο απλοποιημένη μέθοδο που θυμίζει περισσότερο και τον χειρουργικό χώρο και την τεχνική της ανοιχτής επέμβασης
- Μετεγχειρητικά δεν δημιουργούνται ενδοκοιλιακές συμφύσεις, με αποτέλεσμα να μην υπάρχει δυσκολία στην εκτέλεση μελλοντικών χειρουργείων στην κοιλιά (πχ δυνατότητα εκτέλεσης μίας λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά από εξωπεριτοναϊκή λαπαροσκοπική λεμφαδενεκτομή)
- Το θεωρητικά αναφερόμενο μειονέκτημα του μικρού χειρουργικού χώρου της εξωπεριτοναϊκής σε σύγκριση με την διαπεριτοναϊκή οδό ουσιαστικά δεν υφίσταται και αντισταθμίζεται πλήρως από την πληθώρα των παραπάνω αναφερομένων πλεονεκτημάτων
Πότε είναι προτιμότερη η διαπεριτοναϊκή μέθοδο προσπέλασης στην λαπαροσκοπική πυελική λεμφαδενεκτομή;
Η διαπεριτοναϊκή μέθοδο προσπέλασης είναι προτιμότερη όταν η πυελική λεμφαδενεκτομή πρέπει να περιλάβει και τους λεμφαδένες μέχρι τον διχασμό της αορτής στο ύψος της εισόδου στην πυελική κοιλότητα, περιοχή που βρίσκεται 5-10 εκατοστά ψηλότερα από το συνηθισμένο πεδίο λεμφαδενεκτομής. Από την άλλη πλευρά μία τέτοια εξαιρετικά εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή συνοδεύεται συχνότερα από επιπλοκές όπως την δημιουργία λεμφοκήλης (μεγάλης συλλογής με λεμφικό υγρό).
Η αναγκαιότητα για μία τέτοια υπερβολικά εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή είναι περιορισμένη και αφορά συνήθως πολύ προχωρημένα στάδια καρκίνου του προστάτη.
Πότε δεν είναι δυνατή μία λαπαροσκοπική πυελική λεμφαδενεκτομή;
Σ’ ένα μικρό αριθμό ασθενών ενδέχεται να μην είναι δυνατόν να εφαρμοσθεί όχι μόνο η λαπαροσκοπική αλλά και η ανοιχτή πυελική λεμφαδενεκτομή. Παράγοντες που αποκλείουν απόλυτα την πραγματοποίηση μίας επέμβασης είναι οι εξής:
- Αιμορραγική διάθεση
- Ενεργή λοίμωξη
- Σοβαρή στεφανιαία νόσο
Παράγοντες που δεν αποκλείουν την εκτέλεση μίας τέτοιας επέμβασης αλλά μπορούν να την δυσκολέψουν μόνο με αποτέλεσμα η επιτυχία της να εξαρτάται από την εμπειρία του λαπαροσκόπου χειρουργού είναι:
- Προηγούμενη ανοιχτή επέμβαση στην κάτω κοιλία και πύελο (αποκατάσταση βουβωνοκήλης με πλέγμα)
- Κακοήθη παχυσαρκία
- Ανεύρυσμα λαγόνιας αρτηρίας
- Ιστορικό φλεγμονωδών παθήσεων του εντέρου (εκτεταμένη εκκολπωματίτιδα, ρήξη σκωληκοειδίτιδας, έξαρση φλεγμονωδών νόσων του εντέρου)
- Προηγούμενη ακτινοβολία στην περιοχή της πυέλου
- Αιμορραγικά προβλήματα κατά την διάρκεια της επέμβασης και αδυναμία λήψης καθαρής εικόνας των οργάνων
