Τι είναι;
H ολική και πλήρης αφαίρεση του προστάτη μαζί με κάψα του και τις σπερματοδόχους κύστεις με την μέθοδο της λαπαροσκόπησης σε ασθενείς με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη, ο οποίος δεν έχει επεκταθεί έξω από τον προστάτη.
Δεν πρέπει να συγχέεται με δύο άλλες επεμβάσεις στον προστάτη που γίνονται σε ασθενείς με καλοήθη υπερτροφία του προστάτη για την θεραπεία της απόφραξης των ούρων που προκαλεί ο προστάτης κατά την ούρηση:
> διουρηθρική προστατατεκτομή (η οποία εκτελείται μέσα από την ουρήθρα χρησιμοποιώντας ένα ειδικό τηλεσκόπιο, το ρεσεκτοσκόπιο) και
> ανοιχτή διακυστική προστατεκτομή ή αδενωμεκτομή ή εκπυρήνυση του προστατικού αδενώματος (όπου ο αφαιρείται το εσωτερικό τμήμα του προστάτη που προκαλεί απόφραξη των ούρων και παραμένει το εξωτερικό του τμήμα, δηλαδή ο φλοιός ή η κάψα του προστάτη).
Πότε γίνεται;
Η λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή εκτελείται στις ίδιες περιπτώσεις που γίνεται και η ανοιχτή επέμβαση: σε ασθενείς με προσδόκιμο επιβίωσης μεγαλύτερο από 10 χρόνια, οι οποίοιπάσχουν από κλινικά εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη χωρίς κλινική ή ακτινολογική ένδειξη για μετάσταση (φυσιολογικό σπινθηρογράφημα οστών και φυσιολογική αξονική τομογραφία ανω και κάτω κοιλίας).
Πως εκτελείται;
- Yπό γενική νάρκωση.
- Λαπαροσκοπικά, χωρίς να απαιτείται η διάνοιξη του κοιλιακού τοιχώματος και εξωπεριτοναϊκά δηλαδή στην περιοχή της ελάσσονος πυέλου και εκτός του ενδοκοιλιακού χώρου. Ένα διατατικό μπαλόνι φροντίζει για την απώθηση του περιτοναίου και του περιεχομένου του (έντερο) και την δημιουργία ενός τεχνητού κοίλου χώρου εκτός περιτοναίου στην κάτω κοιλία ανοίγοντας έτσι τον δρόμο προς τον προστάτη. Χάριν σ’ αυτή την εξωπεριτοναϊκή τεχνική παρακάμπτονται τελείως τα ενδοκοιλιακά όργανα και ο κίνδυνος τραυματισμού τους είναι ανύπαρκτος.
- Μέσω 5 μικρών (περίπου 0,5 έως και 1 εκατοστό) τομών του δέρματος της κάτω κοιλίας εισάγονται λεπτά όργανα στην ελάσσονα πύελο του ασθενή.
- Για την εξασφάλιση ικανού χώρου εργασίας ο εξωπεριτοναϊκός χώρος παραμένει διατεταμένος με την συνεχή εισροή ενός αδρανούς αερίου (διοξειδίου του άνθρακα) που εισάγεται με χαμηλή πίεση και ροή μέσα από μία από τις οπές που δημιουργούνται.
- Μία κάμερα δίνει την δυνατότητα στους χειρουργούς να παρατηρούν το χειρουργικό πεδίο σε μία οθόνη με μία μεγέθυνση 10 έως 15 φορές μεγαλύτερη του φυσιολογικού. Έτσι μπορεί να εκτελεστεί η επέμβαση με μεγάλη ακρίβεια, καθαρότητα και με ελάχιστο τραυματισμό των ευαίσθητων οργάνων.
- Στο τέλος αφαιρείται ο προστάτης από την κοιλιά μέσα σ’ ένα ειδικό σάκο διευρύνοντας την μια από τις προηγούμενες τομές του δέρματος ενώ ταυτόχρονα τοποθετείται μία παροχέτευση για 1 έως 3 ημέρες και ένας καθετήρας για 5 έως 7 ημέρες.
Τα σημαντικότερα χειρουργικά βήματα στην εξωπεριτοναϊκή ριζική προστατεκτομή είναι:
Ποια τα ειδικά πλεονεκτήματα;
Εκτός από τα γενικά πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης τα επιπλέον πλεονεκτήματα της
 |
 |
| Τομή δέρματος σε ανοιχτή ριζική προστατεκτομή. |
Πέντε μικρές οπές σε λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή. |
λαπαροσκοπικής ριζικής προστατεκτομής σε σχέση με την ανοιχτή μέθοδο στα χέρια έμπειρων χειρουργών είναι:
- Ισάξια ή καλύτερα ογκολογικά αποτελέσματα με μικρότερες πιθανότητες για παραμονή υπολειπόμενου καρκίνου κυρίως λόγω της μεγέθυνσης της εικόνας και καλύτερου φωτισμών καθώς και της μεγαλύτερης ακρίβειας των χειρισμών
- Βελτιωμένη αναγνώριση και διατήρηση σημαντικών και ευπαθών ανατομικών οργάνων (όπως για παράδειγμα του στυτικού νεύρου του λεγόμενου αγγειονευρώδους δεματίου στην περίπτωση διατήρησης της στυτική λειτουργίας) με αποτέλεσμα καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά την διατήρηση της στυτικής λειτουργίας
- Ευκολία χειρισμών και καλύτερη οπτική εικόνα σε περιοχές δυσπρόσιτες και δυσδιάκριτες (όπως για παράδειγμα στο βαθύτερο σημείο της ελάσσονος πυέλου με δυνατότητα για την πραγματοποίηση μιας ακριβούς και στεγανής αναστόμωσης ανάμεσα στον αυχένα της κύστης και την ουρήθρα για αποφυγή χρόνιας διαφυγής των ούρων ή τραυματισμού του σφιγκτήρα).
- Έτσι, οι πιθανότητες ακράτειας των ούρων μειώνονται ακόμα περισσότερο
- Επίσης ο καθετήρας, που πάντα τοποθετείται μετά από μία τέτοια εγχείρηση, μπορεί να αφαιρεθεί πολύ συντομότερα και μάλιστα στην πρώτη μετεγχειρητική εβδομάδα.
- Λόγω της βελτιωμένης εικόνας του χειρουργικού πεδίου και της ακριβούς παρασκευής των ιστών αιμορραγίες παρουσιάζονται εξαιρετικά σπάνια (0 έως 1%) και ο ασθενείς δεν χρειάζονται μετάγγιση αίματος.
- Μετά από μια προσωπική εμπειρία σε περισσότερες από 500 λαπαροσκοπικές επεμβάσεις ο χειρουργικός χρόνος της λαπαροσκοπικής ριζικής προστατεκτομής ανέρχεται σε λιγότερο από 2 ώρες. Ο χρόνος αυτός είναι συγκρίσιμος και αρκετές φορές συντομότερος από εκείνον της ανοιχτής ριζικής προστατεκτομής. Αν και ο χρόνος δεν είναι το απόλυτο ποιοτικό κριτήριο, μία σύντομα και σωστά, ανατομικά εκτελούμενη εγχείρηση είναι απόδειξη εμπειρίας του χειρουργού και οδηγεί σε μικρότερη επιβάρυνση και ταχύτερη ανάρρωση του ασθενή.
Ποιες οι συχνότερες συνέπειες της επέμβασης;
Οι συχνότερες συνέπειες της ριζικής προστατεκτομής είτε αυτή εκτελείται λαπαροσκοπικά είτε ανοιχτα σχετίζονται με την στυτική λειτουργία, τον οργασμόκαι την εγκράτεια των ούρων.
Στυτική λειτουργία. Η ριζική προστατεκτομή οδηγεί σε απώλεια της ικανότητας για εκσπερμάτωση και κατά συνέπεια σε στείρωση. Τα απαραίτητα για την στύση νεύρα ξεκινούν από την σπονδυλική στήλη και πορεύονται ακριβώς δίπλα και σε άμεση επαφή, δεξιά και αριστερά από τον προστάτη, σαν να τον αγκαλιάζουν δύο παχιά «καλώδια» από νεύρα και αγγεία. Η αφαίρεση αυτών των δύο «καλωδίων» από αγγεία και νεύρα (αγγειονευρώδη δεμάτια) είναι μέρος της επέμβασης και οδηγεί σε απώλεια της στυτικής λειτουργίας. Σε περίπτωση χαμηλής κακοήθειας όγκων (κυρίως σε ευνοϊκό PSA και Gleason score, με φυσιολογική δακτυλική εξέταση χωρίς ψηλαφητό όγκο και μικρή μάζα καρκίνου στην διορθική βιοψία) και εφόσον είναι επιθυμητό από τον ασθενή μπορούν να αναγνωριστούν λαπαροσκοπικά με μεγάλη ακρίβεια τα αγγειονεύρωδη δεμάτια και να διατηρηθούν. Σε περίπτωση διατήρησης και των δύο αγγειονευρωδών δεματίων η πιθανότητα διατήρησης της στύσης ανέρχεται σε 65% έως 85%, ενώ σε μονόπλευρη διατήρηση του δεματίου οι πιθανότητες αυτές πέφτουν στο μισό. Τα ποσοστά αυτά επηρεάζονται και άλλους παράγοντες (ηλικία, προηγούμενη στυτική ικανότητα, προηγούμενη θεραπεία με αντιανδρογόνα). Ακόμα και σε περίπτωση αφαίρεσης και των δύων αγγειονευρωδών δεματίων ή απώλειας της φυσικής και αυθόρμητης στυτικής λειτουργίας μπορεί να επιτευχθούν σεξουαλικές επαφές με την βοήθεια ειδικών φαρμάκων από το στόμα ή ενέσεων αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων στο πέος ή με την εφαρμογή ειδικών αντλιών κενού ή τέλος με την χειρουργική τοποθέτηση πεϊκών προθέσεων.
Διαφορετική αίσθηση οργασμού. Η προσωρινή απώλεια της στυτικής λειτουργίας δεν πρεπει να συγχέεται με τις διαταραχές της αισθητικότητας στο πέος και στην βάλανο. Είναι σημαντικό να υπογραμμισθεί ότι η αισθητικότητα στο πέος και το αίσθημα του οργασμού και της σεξουαλικής ικανοποίησης παραμένουν όπως και πριν την επέμβαση. Ο οργασμός μετά την επέμβαση είναι “ξηρός”, επειδή το μεγαλύτερο μέρος των υγρών του σπέρματος κατά την εκσπερμάτιση παράγεται από τον προστάτη και τις σπερματοδόχες κύστεις, όργανα τα οποία αφαιρούνται ολοκληρωτικά με την επέμβαση. Με την διατομή των εκσπερματικών πόρων και την αφαίρεση του προστάτη προκαλείται στειρότητα (αδυναμία τεκνοποίησης). Επειδή μερικοί ασθενείς παραπονιούνται για ακούσια απώλεια λίγων σταγόνων ούρων κατα τον οργασμό, πρέπει να αδειάζουν την κύστη τους πριν την σεξουαλική επαφή.
Εγκράτεια των ούρων. Πριν την ριζική προστατεκτομή η εγκράτεια των ούρων εξασφαλίζεται μέσω τριών μηχανισμών: (1) τον εσωτερικό, αυτόνομο, μη-ελεγχόμενο από την θέληση μας σφιγκτήρα που βρίσκεται στον αυχένα της κύστης, (2) την παθητική συμπίεση που ασκεί ο διογκωμένος από την καλοήθη υπερτροφία προστάτης και (3) τον εξωτερικό, από την θέληση μας ελεγχόμενο σφιγκτήρα που βρίσκεται γύρω από το πίσω μέρος της ουρήθρας στην περιοχή του πυελικού εδάφους.
Μετά την επέμβαση πρέπει ο εξωτερικός, από την θέληση μας ελεγχόμενος σφιγκτήρας να εξασφαλίσει μόνος του την εγκράτεια των ούρων. Είναι φυσικό ότι αυτός ο εναπομείναντας μυς χρειάζεται ορισμένο χρονικό διάστημα για να αναλάβει πλήρως και αποκλειστικά αυτήν την αποστολή. Είναι χρήσιμο να ενδυναμώσουμε αυτόν τον μυ με ειδικές ασκήσεις του πυελικού εδάφους. Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν μετά από μερικές εβδομάδες να συγκρατούν τα ούρα τους ικανοποιητικά. Οι παράγοντες που επηρεάζουν το χρονικό διάστημα αποκατάστασης της εγκράτειας των ούρων είναι από την μια μεριά η ηλικία του ασθενή (όσο νεαρότερος ο ασθενής τόσο πιο σύντομα επέρχεται ο πλήρης έλεγχος της εγκράτειας) και από την άλλη μία πιθανή προϋπάρχουσα καλοήθη υπερτροφία του προστάτη με στένωση της ουρήθρας. Στην τελευταία περίπτωση ο εξωτερικός από την θέληση μας ελεγχόμενος σφιγκτήρας είναι ασθενέστερος, γιατί προηγουμένως υπολειτουργούσε, αφού ο αποφρακτικός προστάτης συνέβαλε αποφασιστικά στην εγκράτεια των ούρων. Έτσι αυτός ο εξωτερικός σφιγκτήρας που βρίσκεται στο πυελικό έδαφος μετά από μία περίοδο εκγύμνασης πρέπει να ξαναδυναμώσει για να προσφέρει την αναγκαία εγκράτεια των ούρων.
Αυτή η παροδική και λειτουργική μερική ακράτεια πρέπει να διαχωριστεί από την πλήρη και μόνιμη ακράτεια που προκαλείται από σοβαρή και άμεση βλάβη του εξωτερικού σφιγκτήρα. Συνήθως σε 3 μήνες η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών παρουσιάζει μία σημαντική βελτίωση, η οποία ενισχύεται ακόμα περισσότερο με ασκήσεις του πυελικού εδάφους, ειδικά φάρμακα ή και ειδικούς ηλεκτροδιεγέρτες του πυελικού εδάφους. Τελικά, μετά από ένα χρόνο, λιγότερο από το 5% των ασθενών παρουσιάζει μία σοβαρή ακράτεια, η οποία απαιτεί μία νέα επιδιορθωτική χειρουργική επέμβαση.
Υπάρχουν κίνδυνοι και επιπλοκές;
Οι επιπλοκές της λαπαροσκοπικής ριζικής προστατεκτομής εξαρτώνται κυρίως από την εμπειρία του χειρουργού. Έμπειροι λαπαροσκόποι με συχνότητα επεμβάσεων μεγαλύτερη από 50 έως 100 ετησίως αναφέρουν συχνότητα σοβαρών επιπλοκών σε ποσοστό λιγότερο από 1 έως 2%. Με την αύξηση της λαπαροσκοπικής εμπειρίας μειώνεται σημαντικά η συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών.
Οι εμφανιζόμενες επιπλοκές είναι ανάλογες με εκείνες της ανοιχτής επέμβασης. Στις γενικές αλλά σπάνιες επιπλοκές ανήκουν η θρόμβωση, η πνευμονική εμβολή και η πνευμονία. Αυτές μπορούν με τα κατάλληλαλαμβανόμεναπροληπτικά μέτρα να αποφευχθούν σχεδόν πλήρως (ελαστικές κάλτσες, αντιπηκτική αγωγή με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, γρήγορη κινητοποίηση ασθενούς, φυσιοθεραπεία κινήσεως και αναπνοής κτλ).
Σε κάθε επέμβαση υπάρχει ο κίνδυνος αιμορραγίας είτε κατά την διάρκεια του χειρουργείου είτε μετεγχειρητικά. Αυτό μπορεί να κάνει την μετάγγιση αίματος απολύτως αναγκαία. Πάντως στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις η συχνότητα των αιμορραγιών και μεταγγίσεων είναι σημαντικά μικρότερη από εκείνες μετά από ανοιχτή ριζική προστατεκτομή.
Όπως και μετά από κάθε επέμβαση έτσι και μετά από λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή μπορεί να εμφανισθεί αλλεργία σε φάρμακα ή αντισηπτικά, διαταραχή επούλωσης ή και διαπύηση τραύματος, φλεγμονές ή και λοιμώξεις. Αυτές οι επιπλοκές αντιμετωπίζονται συνήθως φαρμακευτικά (αντιβίωση, αντιαλλεργικά σκευάσματα κτλ). Επίσης μπορεί να παρουσιασθεί ταυματισμός γειτονικών οργάνων (ουρητήρα, ορθού, αγγείων, νεύρων κλπ.), ο οποίος όταν αναγνωρισθεί αντιμετωπίζεται χειρουργικά κατά την διάρκεια του χειρουργείου. Ανεπαρκή αναστόμωση ή διαταραχή στην επούλωση της αναστόμωσης έχει σαν συνέπεια την παρατεταμένη παραμονή του καθετήρα. Σε περίπτωση λεμφαδενεκτομής μπορεί να εμφανισθεί συλλογή λεμφικού υγρού (λεμφοκήλης), η οποία χρήζει θεραπείας μόνο όταν προκαλεί έντονα συμπτώματα, όπως πχ πόνους ή διαταραχές της ούρησης.
Απώτερες επιπλοκές, που μπορούν να εμφανιστούν μετά από εβδομάδες ή και μήνες, είναι ακράτεια ούρων, στυτική δυσλειτουργία, στένωμα του αυχένα της κύστης, δύσμορφες ουλές και μετεγχειρητική κήλη.
Ποια η μετεγχειρητική πορεία;
Mετά τη λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή, ο ασθενής σηκώνεται, κάθεται και περπατά και σιτίζεται ελαφριά το βράδυ της ίδιας κιόλας ημέρας. Αυτό, μειώνει τους μυϊκούς πόνους και βοηθά σημαντικά την αναπνευστική λειτουργία. Την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα σιτίζεται με μαλακή τροφή, περπατά ελεύθερα και μπορεί να αυτοεξυπηρετείται (να πηγαίνει τουαλέτα, να πλένεται, να ξυρίζεται κτλ). Σε μία με τρείς ημέρες ανάλογα με την πρόοδο της ανάρρωσης του εξέρχεται από το νοσοκομείο με τον καθετήρα. Σε μία εβδομάδα μπορεί να αφαιρεθεί ο καθετήρας αφού πρώτα εκτελεσθεί μία κυστεογραφία για τον έλεγχο της στεγανότητας της αναστόμωσης. Είναι έτοιμος να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες σε δέκα ημέρες περίπου. Σε 3-4 εβδομάδες μπορεί να επιστρέψει πλήρως στις καθημερινές και επαγγελματικές του δραστηριότητες (οδήγημα, σήκωμα βαρών, ταξίδια, χειρονακτικές εργασίες κτλ). Η εγκράτεια των ούρων μπορεί να επιστρέψει πολύ νωρίς και άμεσα αλλά συνήθως απαιτεί μερικές εβδομάδες ή μήνες. Αντίθετα η στύση καθυστερεί περισσότερο για να επιστρέψει και μπορεί να χρειασθεί αρκετούς μήνες.
Βιβλιογραφία
- Laparoscopic radical prostatectomy in men older than 70 years of age with localized prostate cancer: comparison of morbidity, reconvalescence, and short-term clinical outcomes between younger and older men.
- Poulakis V, Witzsch U, de Vries R, Dillenburg W, Becht E.
Eur Urol 2007; 51: 1341-9
Laparoscopic radical prostatectomy: impact of modified apical and posterolateral dissection in reduction of positive surgical margins in patients with clinical stage T2 prostate cancer and high risk of extracapsular extension. - Poulakis V, de Vries R, Dillenburg W, Altmansberger HM, Becht E.
J Endourol 2006; 20: 332-9
Intensive laparoscopic training: the impact of a simplified pelvic-trainer model for the urethrovesical anastomosis on the learning curve. - Poulakis V, Witzsch U, De Vries R, Dillenburg W, Moeckel M, Becht E.
World J Urol 2006; 24: 331-7
Laparoscopic radical prostatectomy using an extraperitoneal approach: Nordwest hospital technique and initial experience in 255 cases. - Poulakis V, Ferakis N, Dillenburg W, Vries R, Witzsch U, Becht E.
J Endourol 2006; 20: 45-53
Vesicourethral anastomosis during endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: a prospective comparison between the single-knot running and interrupted technique. - Poulakis V, Skriapas K, de Vries R, Dillenburg W, Witzsch U, Becht E.
Urology 2006; 68: 1284-9
Laparoscopic radical prostatectomy–the experience of the German Laparoscopic Working Group. - Rassweiler J, Stolzenburg J, Sulser T, Deger S, Zumbe J, Hofmockel G, John H, Janetschek G, Fehr JL, Hatzinger M, Probst M, Rothenberger KH, Poulakis V, Truss M, Popken G, Westphal J, Alles U, Fornara P.
Eur Urol 2006; 49: 113-9
Laparoscopic radical prostatectomy: the value of intraoperative frozen sections. - Dillenburg W, Poulakis V, Witzsch U, de Vries R, Skriapas K, Altmansberger HM, Becht E.
Eur Urol 2005; 48: 614-21
Laparoscopic radical prostatectomy: prospective evaluation of the learning curve. - Poulakis V, Dillenburg W, Moeckel M, de Vries R, Witzsch U, Zumbe J, Rassweiler J, Becht E.
Eur Urol 2005; 47: 167-75
