ΜΕΡΟΣ 1o: ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΗ ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗ ΔΙΑΣΩΣΗΣ ΣΕ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΟΡΧΕΟΣ
Η ιστορία είναι απλή και άκρως ανθρώπινη. Ένας νεαρός ηλικίας 15 ετών, αρκετά μεγαλόσωμος για την ηλικία του (ύψος: 186 εκατοστά και βάρος: 125 κιλά, παίχτης του μπάσκετ στο εφηβικό τμήμα μεγάλης ομάδας των Αθηνών) προσέρχεται, τέλος Δεκέμβρη του 2019, επειγόντως στο Ιατρείο του Δρ. Βασίλη Πουλάκη, στο Νοσοκομείο Metropolitan, συνοδευόμενος από την μητέρα του, με μεγάλη, σκληρή αλλά ανώδυνη διόγκωση του δεξιού όρχι, η οποία επιδεινώθηκε ραγδαίως τις τελευταίες 3-4 εβδομάδες.
Η κλινική εξέταση που ακολούθησε, ο υπερηχογραφικός έλεγχος του οσχέου, η αξονική τομογραφία θώρακος και κοιλίας (άνω και κάτω) ανέδειξαν έναν ευμεγέθη όγκο δεξιού όρχεος, 9 εκατοστά περίπου σε διάμετρο, με πολλαπλά παθολογικά διογκωμένους λεμφαδένες στον παρααορτικό χώρο, κυρίως επί τα δεξιά της μέσης γραμμής που συρρέανε και σχημάτιζαν block, ο μεγαλύτερο ορατός με διαστάσεις 4,5Χ3,5 εκατοστά.
Κατόπιν ο νεαρός ασθενής υποβλήθηκε άμεσα στην καθιερωμένη υψηλή/ριζική ορχεκτομή δεξιά. Η ταχεία βιοψία κατά την διάρκεια της ορχεκτομής και η τελική ιστολογική εξέταση που ακολούθησε 4-5 ημέρες αργότερα κατέδειξαν μικτό, μη-σεμινωματώδη όγκο δεξιού όρχεως, μέγιστης διαμέτρου 8,5 εκατοστών, αρνητικά χειρουργικά όρια και παθολογονανατομικού σταδίου pT3, R0. Συγκεκριμένα, ο ιστολογικός τύπος του μικτού, μη-σεμινωματώδη όγκου αποτελείτο από εμβρυϊκό καρκίνωμα (60%), όγκο λεκιθικού ασκού (20%), τεράτωμα, ώριμο και άωρο και από τα τρία βλαστικά δέρματα (10%), χοριοκαρκίνωμα (5%) και σεμίνωμα (5%).
Κατόπιν εισηγήσεως του οικογενειακού Ιατρού του ασθενούς, ο νεαρός ασθενής παραπέμφθηκε στην Ογκολογική Κλινική του Δρ. Χριστοδούλου Χρήστου, του Νοσοκομείου Metropolitan, για άμεση χημειοθεραπεία. Μετά από τέσσερεις κύκλους του ενδεδειγμένου σχήματος χημειοθεραπείας η ανταπόκριση ήταν ικανοποιητική αλλά όχι πλήρης. Οι αξονικές τομογραφίες κοιλίας στο ενδιάμεσο (17/02/2020) και στο τέλος της χημειοθεραπείας (02/04/2020) έδειξαν μία σταδιακή απεικονιστική βελτίωση σε σύγκριση με τον προγχειρητικό έλεγχο με μείωση της διάστασης των απεικονιζόμενων λεμφαδένων παραορτικά και κατά μήκος των λαγονίων αγγείων. Επανελεγχόταν όμως λεμφαδένας στο επίπεδο διχασμού της κοιλιακής αορτής με σταδιακή μείωση των διαστάσεων του, στην εξέταση στις 02/04/2020 με 2,4 εκατοστά μέγιστη διάμετρο έναντι 2,6 εκατοστά στις 17/02/2020, από 4,5 εκατοστά που ήταν προεγχειρητικά.
Η ένδειξη για εκτεταμένη οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή διάσωσης για την αφαίρεση πιθανόν υπολειμματικών, ανθεκτικών στην χημειοθεραπεία, ζώντων καρκινικών στοιχείων ή πιθανόν νεκρωμένων καρκινικών ιστών με ή χωρίς στοιχεία τερατώματος (το οποίο δεν επηρεάζεται από την χημειοθεραπεία και πρέπει οπωσδήποτε να αφαιρεθεί) είναι απόλυτη.
Η επέμβαση πραγματοποιήθηκε ρομποτικά από τον Δρ. Βασίλη Πουλάκη, με βοηθό του τον Δρ. Βασίλη Μώρο, με την βοήθεια του υπερσύγχρονου ρομποτικού συστήματος da Vinci Xi.
Διενεργήθηκε μία ρομποτική νευροπροστατευτική οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή διάσωσης και μάλιστα εκτεταμένου πεδίου, η οποία εκτεινόταν από τις νεφρικές φλέβες μέχρι τον διχασμό των λαγονίων αγγείων και από τον δεξιό ουρητήρα μέχρι παρααορτικά αριστερά.
Ιδιαίτερη προσοχή δόθηκε στο να διατηρηθούν ανέπαφα τα παρασπονδυλικά νευρικά γάγγλια, που είναι υπεύθυνα για την λειτουργία της εκσπερμάτισης. Παρόλο που τα υπολειμματικά λεμφαδενικά στοιχεία, μετά την χημειοθεραπεία, ήταν σε μεγάλη έκταση έντονα «κολλημένα» με πολλαπλές συμφύσεις με την κάτω κοίλη φλέβα, αποκολλήθηκαν πλήρως, χωρίς να προκληθεί ουδεμία τρώση του αγγείου, ενώ η κάτω κοίλη κινητοποιήθηκε πλήρως από το ύψος της δεξιάς νεφρικής φλέβας μέχρι και την δεξιά κοινή λαγόνιο φλέβα, ακόμα και η οπίσθια επιφάνειά της απ’ όπου και αφαιρέθηκε προσπονδυλικά και παρασπονδυλικά το αντίστοιχο λεμφαδενικό πακέτο.
Στην ταχεία βιοψία και στη μετέπειτα τελική ιστολογική εξέταση ανευρέθηκε σύμπλεγμα (block) λεμφαδένων διαστάσεων 6,8Χ3,8Χ1,8 εκατοστά και επιπλέον 24 λεμφαδένες μεγίστης διαμέτρου 0,3-4,4 εκατοστά. «Ζώντα» στοιχεία μη τερατωματώδους όγκου από γεννητικά κύτταρα ή σωματικής νεοπλασίας δεν ανευρέθηκαν στο εξετασθέν υλικό.
Αναδείχθηκε επίσης παρουσία υπολειμματικών στοιχείων τερατώματος στο block των λεμφαδένων και σε 6 εκ των 24 ανευρεθέντων οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων.
Η μετεγχειρητική πορεία και ανάρρωση του νεαρού ασθενούς ήταν σταθερή, χωρίς καμία επιπλοκή και πολύ σύντομη. Η νοσηλεία διήρκησε τρεις μόνο ημέρες. Στον έλεγχο που πραγματοποιήθηκε ένα μήνα μετά το ρομποτικό χειρουργείο η μαγνητική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας και οπισθοπεριτοναϊκού χώρου ανέδειξε απουσία κάθε παθολογικού λεμφαδενικού στοιχείου οπισθοπεριτοναϊκά (πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός) ενώ ο ασθενής ανέφερε ότι έχει κανονική, ορθόδρομη εκσπερμάτιση!
Με το αποτέλεσμα αυτό της βιοψίας από την οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή ο ασθενής θεωρείται ότι έχει ιαθεί και δεν χρειάζεται επιπλέον χημειοθεραπεία, μόνο ογκολογική παρακολούθηση με αξονικές ή μαγνητικές τομογραφίες κοιλίας και θώρακος ανά διάφορα χρονικά διαστήματα!
Τα τελευταία 11 χρόνια έχουν διενεργηθεί 24 ανάλογα περιστατικά οπισθοπεριτοναϊκής λεμφαδενεκτομής διάσωσης σε νεαρούς άνδρες με μεταστατικό καρκίνο όρχεος μετά από χημειοθεραπεία. Ο μέσος αριθμός λεμφαδένων που αφαιρέθηκαν ήταν 42 (28-96). Στους 21 άνδρες (87,5%) διατηρήθηκε η ορθόδρομη, φυσιολογική, εκσπερμάτιση ενώ σε κανένα από τους ασθενείς δεν παρουσίασε σοβαρή επιπλοκή που να απαιτεί επανεπέμβαση, ανοιχτού ή ρομποτικού χειρουργείου. Δύο ασθενείς με εκτεταμένη υπολειμματική μεταστατική νόσο (8,33%) παρουσίασαν σοβαρή λεμφόρροια με χηλώδη ασκίτη όπου αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με παροχέτευση και αγγειογραφικό εμβολισμό των λεμφαγγείων. Τα παραπάνω αποτελέσματα είναι πολύ ικανοποιητικά και εφάμιλλα των μεγαλύτερων κέντρων του εξωτερικού και συγκρίσιμα του ανοιχτού χειρουργείου με την σημαντική όμως διαφορά ότι η ρομποτική επέμβαση προσφέρει το ίδιο ογκολογικό αποτέλεσμα με την μικρότερη επιβάρυνση του ασθενούς και με ελάχιστες επιπλοκές!
Παρακάτω βλέπετε την σειρά των αξονικών τομογραφιών του ασθενούς αρχικά πριν το ρομποτικό χειρουργείο (29/12/2019), στην μέση της χημειοθεραπείας (17/2/2020), στο τέλος της χημειοθεραπείας (2/4/2020) με τον μεγάλο υπολειπόμενο λεμφαδενικό όγκο οπισθοπεριτοναϊκά και την μαγνητική τομογραφία κοιλίας με πολυπαραμετρική μελέτη ένα περίπου μήνα μετά την ρομποτική οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή διάσωσης (29/5/2020) όπου δεν κανένας λεμφαδένας οπισθοπεριτοναϊκά παρά μόνο μία μικρή κυστική συλλογή υγρού (διαμέτρου 1 εκατοστού), δίκην μη σημαντικής, υποσημαινόμενης λεμφοκήλης.
Εδώ βρίσκετε και τις συνδέσεις (links) για την παρακολούθηση ολόκληρης της ρομποτικής οπισθοπεριτοναϊκής λεμφαδενεκτομής διάσωσης, σε συνέχειες, λόγω του μεγάλου μεγέθους του βίντεο, στο προσωπικό κανάλι You Tube του κ. Πουλάκη.
https://www.youtube.com/user/TheUrology/feed
(Προσοχή, πρόκειται για ζωντανό χειρουργείο και οι εικόνες είναι πλήρως ρεαλιστικές και δεν επιτρέπεται σε ανήλικους και σε άτομα με ευαισθησίες σε εικόνες χειρουργείου να το παρακολουθήσουν!):
