Εξωτερική ακτινοβολία

Η εξωτερική ακτινοβολία για να σκοτώσει καρκινικά κύτταρα χρησιμοποιεί υψηλής ενέργειας ακτίνες Χ που παράγονται από ένα ειδικό μηχάνημα. Αυτή η μορφή ακτινοβολίας είναι ειδική στο να καταστρέφει καρκινικά κύτταρα αλλά μπορεί επίσης να προκαλεί συμφύσεις και σε γειτονικά υγιή όργανα.

Το πρώτο βήμα για την ακτινοθεραπεία είναι η χαρτογράφηση της ακριβούς περιοχής του σώματος που χρειάζεται να πάρει ακτινοβολία. Χρησιμοποιούνται συχνά τρισδιάστατες απεικονίσεις για τον ακριβή καθορισμό της τοποθεσίας του προστάτη και των γύρω ιστών. Ειδικά απεικονιστικά προγράμματα (computer-imaging software) δίνουν την δυνατότα προσδιορισμού των κατάλληλων πεδίων για την χορήγηση της ακτινοβολίας. Ο υπολογισμός γίνεται σήμερα με τη μέθοδο των τριών διαστάσεων. Δηλαδή ο υπολογιστής περιγράφει τον προστάτη και «υπολογίζει» με ακρίβεια τη δόση αλλά και την «διανομή» της ενέργειας μέσα στον πάσχοντα προστάτη. Χρησιμοποιώντας νέες τεχνολογίες οι οποίες επιτρέπουν πιο ακριβή εστίαση της ακτινοβολίας με μεγαλύτερη συγκέντρωση της δόσης στην ενδιαφερόμενη περιοχή μπορούν να χορηγηθούν μεγαλύτερες δόσεις ακτινοβολίας στον προστάτη χωρίς να προκληθεί βλαβη στους γύρω ιστούς (Intensity-Modulated Radiation Therapy).

Ένας υποστηρικτής διατηρεί το σώμα σε σταθερή θέση κατά την διάρκεια της κάθε θεραπείας. Κατά την διάρκεια της θεραπείας πρέπει να είναι η ουροδόχος κύστη γεμάτη για να μπορεί να απωθείται η κύστη έξω από το πεδίο της ακτινοβολίας. Η επιφάνεια του δέρματος σημαδεύεται με ειδικό μελάνι για την καλύτερη καθοδήγηση της ακτινοβολίας ενώ μικροί οδηγοί από χρυσό τοποθετούνται στο προστάτη για την επιβεβαίωση της ακρίβειας προσβολής με την ακτινοβολία του οργάνου στόχου. Ειδικά σχεδιασμένα προστατευτικά καλύμματα βοηθούν στην προστασία των παρακείμενων υγιών ιστών, όπως πχ της κύστης, των στυτικών ιστών και του τοιχώματος του ορθού.

Οι θεραπείες δίνονται γενικά καθημερινά πέντε ημέρες την εβδομάδα για οκτώ περίπου εβδομάδες. Κάθε θεραπεία διαρκεί περίπου δέκα λεπτά. Ο περισσότερος όμως χρόνος είναι χρόνος προετοιμασίας και η ακτινοβολία διαρκεί μόνο 1 λεπτό περίπου. Δεν απαιτείται αναισθησία επειδή η ακτινοβολία είναι τελείως ανώδυνη.

Οι περισσότεροι άνδρες παρουσιάζουν ήπιες μόνο παρενέργειες, οι οποίες εξαφανίζονται λίγο μετά το πέρας της θεραπείας. Οι περισσότεροι άνδρες δεν παρουσιάζουν προβλήματα με την στύση ή με την σεξουαλική επαφή αμέσως μετά την ακτινοβολία. Η ακτινοβολία μπορεί όμως να προκαλέσει σεξουαλικού τύπου παρενέργειες σε απώτερο χρονικό διάστημα λόγω της καθυστερημένου τρόπου δράσης της στους ιστούς. Οι περισσότεροι από του άνδρες με σεξουαλικές παρενέργειες μετά από ακτινοβολία ανταποκρίνονται στην θεραπεία με φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την στυτική δυσλειτουργία. Όσο νεότερος είναι ο ασθενής τόσο μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες να διατηρήσει την σεξουαλική του λειτουργία.

Κατά την διάρκεια της θεραπείας μπορεί μερικοί άνδρες να παρουσιάσουν προβλήματα με την ούρηση. Τα πιο συχνά κλινικά σημεία και συμπτώματα είναι επιτακτική αίσθηση για ούρηση και συχνουρία. Τα προβλήματα αυτά είναι συνήθως παροδικά και υποχωρούν μερικές εβδομάδες μετά το πέρας της θεραπείας. Μακροχρόνια αποφρακτικά προβλήματα με ούρηση μπορούν να παρουσιαστούν αφού ο προστάτης δεν αφαιρείται αλλά παραμένει. Σε τέτοιες επιμένουσες περιπτώσεις απαιτείται συνήθως μία επέμβαση (διουρηθρική αφαίρεση του προστάτη).

Προβλήματα από το ορθό — όπως πχ μαλακά κόπρανα, αιμορραγία από το ορθό, δυσφορία κατά την κένωση και επιτακτική αίσθηση για αφόδευση — μπορεί να εμφανιστούν κατά την διάρκεια της θεραπείας. Όταν η θεραπεία έχει ολοκληρωθεί αυτά τα προβλήματα συνήθως υποχωρούν. Μερικοί όμως άνδρες μπορεί να συνεχίζουν να παρουσιάζουν τέτοια προβλήματα από το ορθό για μήνες μετά την ολοκλήρωση της ακτινοβολίας. Τα περισσότερα από τα μακροχρόνια προβλήματα από το ορθό μετά από ακτινοβολία βελτιώνονται με φάρμακα. Σπάνια ορισμένοι άνδρες παρουσιάζουν επιμένουσας αιμορραγία ή έλκη στο ορθό μετά από ακτινοβολία. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται χειρουργική θεραπεία για την αντιμετώπιση αυτών των προβλημάτων.

Βραχυθεραπεία – Ραδιοενεργά εμφυτεύματα (Radioactive seed implants).

Τα ραδιενεργά εμφυτεύματα κερδίζουν συνεχώς έδαφος τα τελευταία χρόνια στην θεραπεία του καρκίνου του προστάτη. Τα εμφυτεύματα, γνωστά και σαν βραχυθεραπεία, εναποθέτουν μεγαλύτερη δόση ακτινοβολίας στον προστάτη απ’ ότι κάνει η εξωτερική ακτινοβολία και για ένα μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.

Κατά την διάρκεια της τοποθέτησης των εμφυτευμάτων — η οποία διαρκεί μία με δύο ώρες και γίνεται με γενική αναισθησία και χωρίς να απαιτείται νοσηλεία σε νοσοκομείο — 40 έως 100 εμφυτεύματα σε μέγεθος κόκκων ρυζιού τοποθετούνται στον προστάτη με την βοήθεια ειδικών βελονών και την καθοδήγηση υπερήχων. Ο ακριβής αριθμός των εμφυτευμάτων εξαρτάται από το μέγεθος του προστάτη. Η θεραπεία αυτή συνίσταται σε άνδρες με μικρού ή μεσαίου μεγέθους προστάτες και για χαμηλού βαθμού κακοήθειας καρκίνους. Μερικές φορές χορηγείται πριν την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων θεραπεία με ορμόνες έτσι ώστε να μικρύνει ο προστάτης σε μέγεθος.

Σε ασθενείς σε πιο προχωρημένο στάδιο ή με επιθετική νόσο ο συνδυασμός βραχυθεραπείας ακολουθούμενη μετά από 2 μήνες από μία εξωτερική ακτινοβολία είναι μία σχετικά ασφαλή μέθοδο αντιμετώπισης του τοπικά προχωρημένου καρκίνου του προστάτη με υψηλή δόση ακτινοβολίας. Ο έλεγχος της κακοήθειας είναι ικανοποιητικός ενώ οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούν να συγκριθούν με εκείνες μετά από μονοθεραπεία με βραχυθεραπεία ή εξωτερική ακτινοβολία.

Τα εμφυτεύματα αυτά μπορεί να περιέχουν ένα από διάφορα ραδιενεργά ισότοπα — δηλαδή ιώδιο και παλλάδιο. Αυτά τα εμφυτεύματα δεν πρέπει να αφαιρεθούν μετά από την παύση της εκπομπής της ραδιενέργειας.

Τα εμφυτεύματα ιωδίου και παλλαδίου εκπέμπουν γενικά ακτινοβολία που εκτείνεται σε μερικά μόνο χιλιοστά γύρω από αυτά. Αυτή η μορφή ακτινοβολίας δεν εκθέτει ολόκληρο το σώμα σε σημαντικές δόσεις. Συστήνεται όμως η παραμονή σε απόσταση τουλάχιστον 2 μέτρων μακριά από παιδιά και εγκύους που είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στην ακτινοβολία. Όλη η ακτινοβολία των εμφυτευμάτων εξαντλείται σε ένα χρόνο.

Οι παρενέργειες των εμφυτευμάτων είναι διαφορετικές από εκείνες της εξωτερικής ακτινοβολίας. Τα εμφυτεύματα μεταφέρουν μεγαλύτερη δόση ακτινοβολίας στην πυρήθρα, προκαλώντας ουρολογικά προβλήματα και συμπτώματα όπως συχνή, αδύναμη και επώδυνη ούρηση σε όλους σχεδόν τους άνδρες. Απαιτούνται συνήθως φάρμακα για την θεραπεία αυτών των συμπτωμάτων και μερικοί άνδρες χρειάζονται επιπλέον διαλείποντες αυτοκαθετηριασμούς για επιπλέον βοήθεια για την ούρηση.

Τα ουρολογικά συμπτώματα μετά από την τοποθέτηση εμφυτευμάτων τείνουν να είναι περισσότερο σοβαρά και να διαρκούν περισσότερο χρονικό διάστημα απ’ ότι μετά από εξωτερική ακτινοβολία. Τα συμπτώματα όμως από το ορθό μπορεί να είναι πιο σπάνια και λιγότερο σοβαρά. Μερικοί άνδρες παρουσιάζουν στυτική δυσλειτουργία που οφείλεται στη τοποθέτηση των ραδιενεργών εμφυτευμάτων.

Υψηλής δόσης βραχυθεραπεία (High-Dose-Rate Brachytherapy).

Σε ασθενείς με πιο προχωρημένο ή πιο επιθετικό καρκίνο μπορεί να χρησιμοποιηθεί η υψηλής δόσης βραχυθεραπεία η οποία μεταφέρει στον προστάτη εντός τριών ή τεσσάρων λεπτών μία τόσο υψηλή δόση που η χαμηλής δόσης βραχυθεραπεία θα χρειαζόταν βδομάδες ολόκληρες. Η διαδικασία γίνεται με ειδικές βελόνες που τοποθετούνται παροδικά μόνο μέσα στον προστάτη σε τρεις συνεδρίες στην διάρκεια μίας ή και μισής μόνο ημέρας. Στο τέλος δεν μένει μόνιμα κανένα ραδιενεργό υλικό μέσα στον προστάτη. Ο προγραμματισμός γίνεται με ειδικά προγράμματα σε υπολογιστή. Η υψηλής δόσης βραχυθεραπεία συνδυάζεται πάντα με εξωτερική ακτινοβολία που διαρκεί 5 με 6 εβδομάδες. Πολύ καλά αποτελέσματα έχουν δημοσιευτεί με αυτή την τεχνική.

Αποτελέσματα ακτινοβολίας

Παρά τις επιπλοκές της ακτινοθεραπείας, φαίνεται ότι περίπου οι μισοί ασθενείς απαλλάσσονται οριστικά από τον καρκίνο τους. Τα αποτελέσματα είναι άριστα όταν το ΡSΑ πέφτει γρήγορα κοντά στο μηδέν. Το άλλο μισό των ασθενών θα παρουσιάσει αύξηση του ΡSΑ μέσα στα επόμενα δύο χρόνια. H παρακολούθηση μόνο με το ΡSΑ είναι αρκετή. Παρακολουθείται λοιπόν μόνο το ΡSΑ και καταγράφεται πόσο κάτω πέφτει, η κατώτερη αυτή τιμή λέγεται τιμή ναδίρ. Εάν όμως αρχίσει στο μέλλον να ανεβαίνει σε τρεις συνεχόμενες μετρήσεις, τότε θεωρείται ότι η ακτινοθεραπεία έχει αποτύχει.

Σε μεγάλες σειρές ασθενών που έχουν παρακολουθηθεί μετά από ακτινοθεραπεία ένα 40% επέζησαν πάνω από δέκα χρόνια. Αυτά όλα είναι βέβαια στατιστικά δεδομένα. Όταν έρχεται στο πάσχον άτομο δεν είναι δυνατόν να προβλέψουμε με ακρίβεια τι θα του συμβεί μετά την ακτινοθεραπεία του. Παρόλο που έχουμε το υλικό της βιοψίας, το ΡSΑ και τις άλλες εξετάσεις, δεν υπάρχει τρόπος να προβλέψει κανείς τι ακριβώς θα του συμβεί στο μέλλον.

Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος σήμερα; Όσο πιο νωρίς γίνεται η διάγνωση τόσο καλύτερα φαίνεται να αποδίδει η χειρουργική (ριζική) αφαίρεση. Γεγονός παραμένει ότι περισσότεροι χειρουργημένοι ασθενείς επιζούν για 15 χρόνια απ’ ότι αντίστοιχοι που υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπεία. Ο συνδυασμός όμως της τελευταίας με ορμονοθεραπεία φαίνεται ότι δίνει εξίσου καλά αποτελέσματα. Στην Αμερική, τελευταία, η βραχυθεραπεία, μόνη ή και σε συνδυασμό με την εξωτερική ακτινοθεραπεία, ανεβαίνει ταχύτατα σε αριθμούς. Υπάρχουν ενδείξεις ότι τείνει να μοιραστεί την «πίτα» της θεραπείας του (περιορισμένου πάντα) καρκίνου του προστάτη. Σήμερα όμως με την ευρεία διάδοση της ρομποτικής προστατεκτομής η ακτινοβολία χάνει, κυρίως λόγω των επιπλοκών της, συνέχεια έδαφος προς όφελος της ρομοτικής τεχνολογίας.

 Θετικά και αρνητικά στοιχεία της ακτινοβολίας