«Προσεκτική παρακολούθηση μόνο» ή «αντιμετώπιση εν αναμονή»

Εισαγωγή

Το PSA μπορεί να βοηθήσει στην ανίχνευση του καρκίνου του προστάτη σε πολύ πρώιμα στάδια. Αυτό επιτρέπει σε πολλούς άνδρες να επιλέξουν την προσεκτική παρακολούθηση σαν θεραπεία. Η προσεκτική παρακολούθηση – γνωστή και σαν θεραπεία αναμονής (expectant therapy) ή θεραπεία υπό αναβολή (deferred therapy) – περιλαμβάνει τακτικές εξετάσεις αίματος, εξετάσεις από το ορθό και πιθανόν βιοψίες για τον έλεγχο της εξέλιξης του καρκίνου.

Αυτή εφαρμόστηκε κυρίως από τους Σκανδιναβούς. Η βασική σκέψη βασίζεται στο γεγονός ότι ο καρκίνος του προστάτη είναι συνήθως βραδύτατα αναπτυσσόμενος και προσβάλει ηλικιωμένους άνδρες πολλοί από τους οποίους θα πεθάνουν όχι απ’ αυτόν αλλά από άλλες αιτίες. Το ερώτημα λοιπόν είναι γιατί να μην τους παρακολουθούμε, χωρίς καμία θεραπεία. Άλλωστε μπορούμε αργότερα, μόνο σ’ αυτούς που θα αναπτύξουν προβλήματα από την παρουσία και πιθανή επέκταση του καρκίνου να επέμβουμε θεραπευτικά. Έτσι για ένα διάστημα η μέθοδος αναμονής εφαρμόστηκε σε πολύ ηλικιωμένους (πάνω από 75 ετών) ή σ’ αυτούς, που το προσδόκιμο επιβίωσης ήταν λιγότερο των 10 ετών. Απ’ αυτούς όμως όλους μερικοί που είχαν υψηλού βαθμού κακοήθειας (επιθετικό) καρκίνο ανέπτυσσαν γρήγορα μεταστάσεις που απαιτούσαν βέβαια ορμονοθεραπεία. Αναπόφευκτα υπήρξε λοιπόν καθυστέρηση στη έναρξη της θεραπείας με ορμόνες. Μήπως αυτή η καθυστέρηση προκαλούσε ζημιά στην όλη υπόθεση των καρκινοπαθών αυτών; Η επιστημονική παρατήρηση ήρθε με τον ακόλουθο τρόπο.

Σε πάσχοντες από προχωρημένο, αλλά χωρίς σοβαρά συμπτώματα καρκίνο, δώσανε στους μισούς ορμόνες και στους άλλους μισούς τίποτε (παρακολούθηση μόνο). Αυτή η δεύτερη ομάδα παρουσίασε σοβαρές επιπλοκές από τη σπονδυλική στήλη και την απόφραξη των ούρων. Ενώ αυτοί που πήραν ορμόνες είχαν μια πολύ πιο καλή πορεία και επέζησαν γενικώς περισσότερο από τους άλλους.
Σε μία άλλη μελέτη του 2002 από την Σουηδία αποδείχθηκε καθαρά ότι 8 χρόνια μετά την διάγνωση ασθενείς που παρέμειναν στη παραδοσιακή παρακολούθηση μόνο είχαν διπλάσια πιθανότητα να αναπτύξουν μεταστάσεις σε σχέση μ’ εκείνους που υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτομή.

ΣΕ ΜΙΑ ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΣΟΥΗΔΙΑ ΟΠΟΥ ΣΥΓΚΡΙΘΗΚΑΝ Η ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΕΤΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΤΗΝ ΠΡΟΣΕΚΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΟΝΟ, ΟΙ ΑΝΔΡΕΣ ΠΟΥ ΕΙΧΑΝ ΑΦΑΙΡΕΣΕΙ ΤΟΝ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΚΙΝΔΥΝΕΥΑΝ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΛΙΓΟΤΕΡΟ ΝΑ ΑΝΑΠΤΥΞΟΥΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Ή ΝΑ ΠΕΘΑΝΟΥΝ ΑΠΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι το 30-50% των ανδρών πάνω από 60 χρονών στους οποίους διαγιγνώσκεται καρκίνος του προστάτη λόγω αυξημένου PSA δεν θα ήξεραν καθόλου στην ζωή τους ότι είχαν καρκίνο στον προστάτη αν δεν υποβαλλόταν σε βιοψία προστάτου. Γι’ αυτούς τους άνδρες το νέο ότι έχουν καρκίνο στον προστάτη δεν τους παρέχει κανένα πλεονέκτημα και η θεραπεία δεν τους προσφέρει χρόνια στην ζωή τους. Αυτό δεν σημαίνει ότι ο καρκίνος του προστάτη δεν σκοτώνει άνδρες και είναι ακίνδυνος αλλά ότι μερικοί ηλικιωμένοι άνδρες που έχουν έναν βραδέως εξελισσόμενο καρκίνο δεν κινδυνεύουν στο υπόλοιπο της ζωής τους να πεθάνουν από τις συνέπειες του καρκίνου του προστάτη. Το κλειδί είναι να μπορούν να βρεθούν με σιγουριά εκείνοι οι ηλικιωμένοι ασθενείς οι οποίοι μπορούν να αποφύγουν με ασφάλεια την θεραπεία.

Οπωσδήποτε στην απόφαση του ο ουρολόγος στηρίζεται και στα επιμέρους ευρήματα. Ένας όγκος χαμηλού ΡSΑ και μικρού Gleason score (κάτω του 6) είναι συνήθως ηπιότερος στην εξέλιξη του. Βέβαια η εφαρμογή της αναμονής στον Σκανδιναβό είναι οπωσδήποτε πολύ πιο εύκολη λόγω κυρίως της «πιο ψυχρής νοοτροπίας» του. Ο Έλληνας ασθενής λόγω του «μεσογειακού του ταπεραμέντου» συνήθως ζητάει επίμονα ν’ απαλλαγεί από τον καρκίνο και μάλιστα όσο πιο γρήγορα γίνεται. Αυτό όμως δεν πρέπει να καταλήγει σε χειρουργική αφαίρεση, όταν δεν υπάρχουν σίγουρα ευρήματα που να δείχνουν ότι είναι περιορισμένος στον προστάτη.

Τι σημαίνει «παρακολούθηση μόνο» ή «αντιμετώπιση εν αναμονή»;

Στο παρελθόν παρακολούθηση μόνο σήμαινε καμία θεραπεία μέχρι να αναπτυχθεί μεταστατική νόσος όπου και η ορμονική θεραπεία αρχίζει. Για εκείνους όμως που έχουν μικρού όγκου καρκίνο του προστάτη που ανακαλύφτηκε από το αυξημένο PSA και οι οποίοι διαλέγουν την προσεκτική παρακολούθηση αντί την άμεση θεραπεία είναι αναγκαίο να παρακολουθούνται στενά και να επέμβουμε όταν η θεραπεία είναι ακόμα δυνατή. Αυτή η μορφή αντιμετώπισης ονομάζεται αντιμετώπιση αναμονής με σκοπό θεραπευτικό. Αυτό σημαίνει ότι οι άνδρες αυτοί υποβάλλονται σε περιοδικές εξετάσεις που περιλαμβάνουν PSA, δακτυλική εξέταση και βιοψία προστάτη. Εάν υπάρχει ένδειξη ότι ο καρκίνος προχωρεί συνίσταται θεραπεία με σκοπό την ίαση.

Ποιοι ασθενείς είναι κατάλληλοι για παρακολούθηση μόνο;

Υπάρχουν τρεις ομάδες ασθενών με καρκίνο του προστάτη που μπορούν να αντιμετωπισθούν με παρακολούθηση μόνο:

• Εκείνοι που είναι πολύ ηλικιωμένοι ή πολύ άρρωστοι για να έχουν ένα πλεονέκτημα από την θεραπεία
• Εκείνοι με πολύ προχωρημένο, ανίατο καρκίνο του προστάτη που επιθυμούν να διατηρήσουν την ποιότητα ζωής τους αποφεύγοντας οποιαδήποτε θεραπεία μέχρι να υπάρξει η ακτινολογική ένδειξη την απομακρυσμένης νόσου
• Εκείνοι με μικρό όγκο δηλαδή με μικρή μάζα καρκίνου του προστάτη στους οποίους η διάγνωση γίνεται με τον προληπτικό έλεγχο του PSA

Επικεντρωνόμαστε στη τελευταία ομάδα ασθενών, σ’ εκείνους δηλαδή μ’ ασήμαντο καρκίνο του προστάτη. Είναι γνωστό ότι το 25% των καρκίνων του προστάτη οι οποίοι ανακαλύπτονται λόγω του αυξημένου PSA είναι μικρού όγκου και ήπιου βαθμού κακοήθειας. Αυτοί οι όγκοι δεν μπορούν να βλάψουν ιδιαίτερα τους ηλικιωμένους ασθενείς που έχουν σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα ζωής μέχρι να αναπτυχθεί ο όγκος.

Κριτήρια που πρέπει να πληρούν οι άνδρες με καρκίνο του προστάτη για παρακολούθηση μόνο:

• Μεγάλη ηλικία συνήθως πάνω από 65 χρονών ή εκείνοι μ’ άλλα σημαντικά προβλήματα υγείας που δεν μπορουν να υποβληθούν σε ριζικη προστατεκτομή
• Καρκίνος που δεν ψηλαφάται στην δακτυλική εξέταση (εκφραζόμενο σαν στάδιο T1c)
• PSA που συμφωνεί με το μέγεθος του προστάτη δηλαδή πυκνότητα του PSA (τιμή του PSA διαιρούμενη με τον όγκο του προστάτη που προκύπτει από το υπερηχογράφημα) είναι μικρότερο από 0.1
• Το Gleason score είναι 6 ή μικρότερο και μόνο μία ή δύο το πολύ ινίδια από την βιοψία περιέχουν καρκίνο
• Τα ινίδια που περιέχουν καρκίνο δεν πρέπει να περιέχουν περισσότερο από 50% του όγκου τους καρκίνο

Η προσεκτική αναμονή και παρακολούθηση αντενδείκνυται:

• Σε άνδρες με μη μεταστατική νόσο που επιβιώνουν πάνω από 10 χρόνια, γιατί το 63% πεθαίνει από καρκίνο του προστάτη.
• Σε νεότερους ασθενείς με αρχικά περιορισμένη νόσο, γιατί υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος ανάπτυξης ανίατου καρκίνου και θανάτου.

Πόσο ακριβής είναι η πρόβλεψη ανίχνευσης ανδρών με μικρού όγκου καρκίνο του προστάτη που είναι απίθανο να επεκταθεί χωρίς θεραπεία;

Χρησιμοποιώντας το PSA και πληροφορίες από την βιοψία του προστάτη μπορεί να προβλεφτεί με ακρίβεια περίπου 75% εάν ο καρκίνος του προστάτη είναι μικρότερος από 0,5 κυβικά εκατοστά (smaller than an eraser tip) που σημαίνει ότι είναι κλινικά μη σημαντικός.

Τα κριτήρια του Epstein:

• Εάν η πυκνότητα του PSA (η τιμή του PSA διαιρούμενη διά του όγκου του προστάτη υπολογισμένη από το υπερηχογράφημα) είναι μικρότερη από 0,1 και δεν υπάρχουν αρνητικά ευρήματα στην βιοψία του προστάτη (Gleason score 7 ή μεγαλύτερο, περισσότερες από δύο βιοψίες που περιέχουν καρκίνο του προστάτη, περισσότερο από 50% προσβολή της κάθε βιοψίας με καρκίνο), τότε υπάρχει μία πιθανότητα 70% έως 80% να είναι ο όγκος του καρκίνου μικρός σε όγκο (μικρότερος από 0,5 κυβικά εκατοστά).
• Εάν η πυκνότητα του PSA είναι 0,1 ή μεγαλύτερη, ή υπάρχει οποιοδήποτε από τα προηγούμενα αρνητικά ευρήματα στην βιοψία του προστάτη, τότε υπάρχει πιθανότητα 70% έως 80% να είναι ο όγκος μεγαλύτερος από 0,5 κυβικά εκατοστά.

Υπάρχουν εξετάσεις που να προβλέπουν ποιοι καρκίνοι χρειάζονται θεραπεία;

Το ελεύθερο PSA συνδέεται με την επιθετικότητα του καρκίνου του προστάτη. Εάν το ποσοστό του ελεύθερου PSA είναι 15 ή λιγότερο είναι προγνωστικό για την διάγνωση επιθετικού καρκίνου του προστάτη 10 χρόνια αργότερα. Αντίθετα όταν το ποσοστό του ελεύθερου PSA είναι υψηλότερο από 15 τότε αυτό σημαίνει ότι υπάρχει μικρού όγκου καρκίνος του προστάτη.

Τι μπορεί να χάσει ένας ασθενής εάν διαλέξει «παρακολούθηση μόνο»;

Η κύρια ανησυχία είναι ότι ο καρκίνος θα εξακολουθεί να αναπτύσσεται μέχρι το σημείο που δεν θα είναι δυνατή μία ίαση όταν ο ασθενής παρακολουθείται μόνο.

Πράγματι, το 30% των ασθενών θα παρουσιάσει αρνητικά ευρήματα 1 χρόνο μετά την παρακολούθηση και θα ξεκινήσει θεραπεία. Το ποσοστό των ασθενών που θα ιαθεί μετά από εγχείρηση όμως είναι το ίδιο μεταξύ των ασθενών που διάλεξαν εξ’ αρχής την ριζική προστατεκτομή και των ασθενών που διάλεξαν στην αρχή παρακολούθηση μόνο και αργότερα λόγω αρνητικών ευρημάτων υποβλήθηκαν σε ριζική προστατεκτομή. Έτσι μετά από κατάλληλη εκλογή των ασθενών δεν χάνεται η ευκαιρία για ίαση όταν υπάρχει στενή παρακολούθηση.

Οι άνδρες που διαλέγουν την παρακολούθηση μόνο πρέπει να λάβουν υπόψιν ότι με την βιοψία συνήθως υποεκτιμάται η έκταση του όγκου. Έτσι μπορούν να πληρούν ψευδώς τα κριτήρια για την αντιμετώπιση εν αναμονή. Γι’ αυτό συνιστάται προτού να ξεκινήσουν μία τέτοια αντιμετώπιση μία επιπλέον επιβεβαιωτική βιοψία.

Ποιες οι συστάσεις για την παρακολούθηση ασθενών που επιλέγουν μία αντιμετώπιση εν αναμονή;

Να εκτελούν τις παρακάτω εξετάσεις:

• Επιβεβαιωτική βιοψία εκτεταμένου πεδίου πριν την έναρξη της θεραπείας
• PSA και δακτυλική εξέταση ανά εξάμηνο
• Βιοψία παρακολούθησης ετησίως

Θετικά – αρνητικά της “προσεκτικής παρακολούθησης μόνο”