Γενικά ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης αναπτύσσεται από την εσωτερική επιφάνεια προς τα έξω. Οι διηθητικοί όγκοι κύστης διαπερνούν το επιφανειακό, εσωτερικό στρώμα της ουροδόχου κύστης και επεκτείνονται βαθύτερα είτε στο μυικό τοίχωμα της κύστης είτε φτάνουν μέχρι το περικυστικό λίπος που περιβάλλει το μυικό τοίχωμα της κύστης. O διηθητικός καρκίνος παρουσιάζει σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο εξάπλωσης πέραν της ουροδόχου κύστης, να δώσει δηλαδή μεταστάσεις σε μακρινά όργανα και πρέπει να θεραπεύεται επιθετικότερα και ριζικότερα απ’ ότι τα επιφανειακά καρκινώματα.

H ριζική κυστεκτομή και λεμφαδενεκτομή αποτελεί τον χρυσό κανόνα και την μοναδική λύση πλήρους ίασης σ’ ασθενείς με διηθητικό αλλά σε μη μεταστατικό ακόμα στάδιο καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Υπερτερεί σημαντικά έναντι άλλων “συντηρητικών μεθόδων θεραπείας διατήρησης της ουροδόχου κύστης” (όπως πχ της ακτινοβολία ή της χημειοθεραπεία μόνο ή ακόμα και του συνδυασμού ακτινοβολίας-χημειοθεραπείας-διουρηθρικής εκτομής του όγκου) σε σχέση με την συνολική επιβίωση και την πλήρη ίαση και εξάλειψη της νόσου.

Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα της χειρουργικής επέμβασης είναι ότι, εφόσον ο καρκίνος είναι περιορισμένος στην ουροδόχο κύστη, ο/η ασθενής που υποβάλλεται σ’ αυτήν την επέμβαση έχει σημαντική πιθανότητα να θεραπευτεί πλήρως.

H ριζική κυστεκτομή γίνεται με γενική αναισθησία και περιλαμβάνει την αφαίρεση:

• ολόκληρης της ουροδόχου κύστης
• του προστάτη και των σπερματοδόχων κύστεων, στους άνδρες
• της μήτρας, των ωοθηκών και του πρόσθιου τοιχώματος του κόλπου, στις γυναίκες
• της ουρήθρας σε περίπτωση επέκτασης του όγκου στον αυχένα της κύστης ή και στην προστατική ουρήθρα
• των πυελικών λεμφαδένων, όσο το δυνατόν πιο εκτεταμένα γίνεται

Η κύρια ένδειξη διενέργειας ριζικής κυστεκτομής είναι σε τοπικά εντοπισμένους όγκους του ουροθηλίου (από T2 έως και T4a) με ή χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις αλλά χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις (M0).

Επίσης η ριζική κυστεκτομή επιβάλλεται στις εξής περιπτώσεις:

• σε υψηλού κινδύνου και υποτροπιάζοντα επιφανειακά ουροθηλιακά καρκινώματα, όπως καρκίνωμα in situ (Tis) ανθεκτικό στις ενδοκυστικές εκχύσεις με BCG, T1 G3 καθώς και εκτεταμένο θηλωματώδες καρκίνωμα (Ta) που δεν μπορεί να ελεγχθεί μ’ επανειλημμένες διουρηθρικές εκτομές και ενδοκυστικές εκχύσεις μόνο
• σε καρκινώματα που δεν προέρχονται από μεταβατικό επιθήλιο (αδενοκαρκίνωμα, καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο, σάρκωμα κτλ)
• σαν χειρουργείο διάσωσης (salvage cystectomy) σ’ ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν σε συντηρητικές μεθόδους θεραπείας ή υποτροπίασαν μετά από αυτές
• σαν αμιγώς παρηγορητική θεραπεία σ’ ορισμένες σπάνιες καταστάσεις με τοπικά προχωρημένο όγκο (T4b) που προκαλεί έντονα συμπτώματα, όπως πχ συρίγγια, πόνο, υποτροπιάζουσα μακροσκοπική αιματουρία κτλ.

Σε ορισμένες περιπτώσεις ενδέχεται να μην προκαλεί κανένα σύμπτωμα και να αποκαλυφθεί τυχαία. Όταν όμως κάποιος παρουσιάζει οποιοδήποτε από τα παρακάτω συμπτώματα, πρέπει να επισκέπτεται αμέσως τον ειδικό ουρολόγο:

• Αιματουρία είτε μικροσκοπική (φαίνεται μόνο στην γενική εξέταση ούρων) είτε μακροσκοπική (είναι ορατή και τα ούρα χρωματίζονται ροζ ή κόκκινα), η οποία είναι συνήθως και ανώδυνη
• Ερεθιστικά συμπτώματα κατά την ούρηση όπως πχ ε πίμονη συχνουρία και επιτακτικότητα
• Πόνος και ευαισθησία χαμηλά στην κοιλιά ή στα νεφρά λόγω υδρονέφρωσης από απόφραξη του ουρητήρα είναι συμπτώματα προχωρημένης νόσου

Γενικά ισχύει σαν κανόνας: Κάθε αιματουρία είναι ύποπτη και χρειάζεται άμεση διερεύνηση.

Η βασική εξέταση είναι η κυστεοσκόπηση και η λήψη βιοψίας, η οποία διενεργείται με αναισθησία (ολική ή επισκληρίδια) και με τα σύγχρονα ιατρικά μέσα είναι ανώδυνη. Άλλες εξετάσεις είναι η αξονική και μαγνητική τομογραφία κοιλίας, οι οποίες γίνονται συνήθως για τον έλεγχο μεταστάσεων στους λεμφαδένες ή σε άλλα όργανα της κοιλιάς (πχ συκώτι).

Μία καθυστέρηση – πέραν των 3 μηνών – της ριζικής κυστεκτομής σ’ ασθενείς με διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης προκαλεί σημαντική αύξηση, μέχρι και 30%, της εξωκυστικής εξάπλωσης του όγκου σε σχέση μ’ ασθενείς που χειρουργήθηκαν νωρίτερα.
H καθυστέρηση επίσης της διενέργειας της ριζικής κυστεκτομής επηρεάζει αρνητικά όχι μόνο την πρόγνωση της νόσου αλλά και τον τύπο της εκτροπής των ούρων. Έτσι, ασθενείς που καθυστέρησαν να υποβληθούν σε ριζική κυστεκτομή καταλήγουν να έχουν σαν εκτροπή ούρων ουροστομία (“παρά φύσιν έδρα με σακουλάκι”) αντί για ορθότοπη εγκρατή νεοκύστη κυρίως λόγω της επέκτασης του όγκου προς την ουρήθρα.

Μετά την ολική αφαίρεση της ουροδόχου κύστης πρέπει με κάποιο τρόπο να συλλέγονται και ν’ αποβάλλονται τα ούρα από τον οργανισμό.

Η εκτροπή των ούρων μετά από κυστεκτομή έχει εξελιχθεί από απλή εκτροπή με μοναδικό σκοπό την προφύλαξη του ανώτερου ουροποιητικού (των νεφρών δηλαδή από υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις και τελικά νεφρική ανεπάρκεια) σε λειτουργική και ανατομική αποκατάσταση όσο το δυνατόν πλησιέστερη προς τη φυσική προεγχειρητική κατάσταση.

Τα τελευταία 20 χρόνια η ορθότοπη εγκρατής νεοκύστη (δηλαδή δημιουργία μίας νέας κύστης από λεπτό συνήθως έντερο που τοποθετείται στην θέση της παλαιάς και είναι εγκρατής λόγω της δράσης του σφιγκτήρα του ασθενούς, ο οποίος και διατηρείται) εξελίχθηκε από “πειραματική χειρουργική” σε κλασσική επεμβατική μέθοδο στα μεγαλύτερα νοσοκομειακά κέντρα και σε μέθοδο εκλογής εκτροπής των ούρων και στα δύο φύλα.

Οι περισσότεροι ασθενείς, που υποβάλλονται σε ριζική κυστεκτομή, είναι δυνητικοί υποψήφιοι για ορθότοπη νεοκύστη. Η συχνότητα εφαρμογής της στα μεγάλα ιατρικά κέντρα της Ευρώπης και των ΗΠΑ φθάνει το 60% – 90%.

Γενικά, οι υποψήφιοι ασθενείς για νεοκύστη πρέπει να πληρούν δύο βασικές προϋποθέσεις:

• ο σφιγκτήρας της ουρήθρας δεν χρειάζεται ν’ αφαιρεθεί (γιατί ο σφιγκτήρας είναι αναγκαίος για την εγκράτεια των ούρων μετά την κυστεκτομή)

• η νεφρική και ηπατική λειτουργία είναι φυσιολογικές για ν’ αντισταθμίσουν τις μεταβολικές διαταραχές που προκαλεί η απορρόφηση των ούρων από το λεπτό έντερο, που είναι κατασκευασμένη η νεοκύστη

Ειδικότερα, η ορθότοπη εγκρατής νεοκύστη ενδείκνυται σ’ ασθενείς με:

• φυσιολογική νεφρική και ηπατική λειτουργία

• σχετικά μεγάλο προσδόκιμο χρόνο επιβίωσης

• εγκράτεια ούρων και χωρίς έντονα ερεθιστικά ενοχλήματα ούρησης

• απουσία σοβαρών νοσημάτων της ουρήθρας (στενώματα κτλ)

• απουσία σοβαρών νευρολογικών ή ψυχιατρικών νοσημάτων που κάνουν δύσκολη την μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών

• κακοήθη όγκο στην ουροδόχο κύστη που δεν καταλαμβάνει το τρίγωνο της κύστης ή την προστατική ουρήθρα ή την ουρήθρα ειδικότερα. Στην αντίθετη περίπτωση πρέπει να εκτελείται και πλήρης αφαίρεση της ουρήθρας (ουρηθρεκτομή) μαζί με τον σφιγκτήρα! Σ’ αυτή την περίπτωση, η σημασία των ταχειών βιοψιών κατά την διάρκεια της επέμβασης είναι πολύ σημαντική!

Ενώ δεν παρουσιάζει κανένα μειονέκτημα σε σχέση με την ογκολογική πορεία του/της ασθενούς και δεν επηρεάζει αρνητικά την επιβίωση του/της ασθενούς έχει σημαντικά πλεονεκτήματα όπως:

• Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να ουρούν φυσιολογικά αδειάζοντας την νεοκύστη

• Καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα

• Συγκριτικά ανώτερη ποιότητα ζωής

• Μεγαλύτερη ελευθερία σε δραστηριότητες

• Ένας εξωτερικός σάκος συλλογής ούρων δεν χρειάζεται

• Μία εξωτερική ουροστομία δεν είναι απαραίτητη

Το προηγούμενο βράδυ του χειρουργείου ο/η ασθενής δεν πρέπει να φάει ή να πιει τίποτα. Συνήθως την προηγουμένη μέρα από την επέμβαση λαμβάνει καθαρτικά από το στόμα για τον καθαρισμό του εντέρου. Κάθε είδους αντιπηκτικής αγωγή από το στόμα (πχ ασπιρίνη) έχει διακοπεί τουλάχιστον μία εβδομάδα πριν το χειρουργείο, σε συνεννόηση πάντοτε με τον θεράποντα ιατρό.

Σήμερα, οι χειρουργικές επιλογές για την κυστεκτομή είναι η ανοιχτή, η λαπαροσκοπική και η ρομποτική κυστεκτομή.

Επειδή ο χειρουργός είναι αναγκασμένος να πραγματοποιήσει μια μεγάλη τομή στην κοιλιά για να να επέμβει στην ουροδόχο κύστη και στον προστάτη στον άνδρα ή στη μήτρα στη γυναίκα, οι παραδοσιακές “ανοικτές” κυστεκτομές είναι ιδιαίτερα τραυματικά χειρουργεία. Η μεγάλη τομή επιβάλλεται γιατί η ουροδόχος κύστη πρέπει να αποκολληθεί από το ορθό και τα πλάγια τοιχώματα της πυέλου, να αφαιρεθούν οι λεμφαδένες γύρω από τα μεγάλα αγγεία που οδηγούν στα κάτω άκρα κτλ. Επιπλέον σε περίπτωση δημιουργίας νεοκύστης πρέπει να αποκοπεί τμήμα λεπτού εντέρου μήκους 60 περίπου εκατοστών και να διαμορφωθεί με τέτοιο τρόπο ώστε να μοιάζει με νέα κύστη. Το “χειρουργικό τραύμα” λοιπόν είναι εκτεταμένο και μετεγχειρητικά οι ασθενείς έχουν έναν μακρύ και δύσκολο χρόνο ανάρρωσης.

Έντονος είναι και ο μετεγχειρητικός πόνος, ο οποίος αντιμετωπίζεται με ισχυρά παυσίπονα που πολλές φορές διατηρούν τον/την ασθενή σε καταστολή. Έτσι η κινητοποίηση των ασθενών καθυστερεί με συνέπεια αύξηση των λοιμώξεων του αναπνευστικού και του ουροποιητικού και παράταση της νοσηλείας τους.

Επίσης λόγω της μεγάλης τομής αυξάνονται οι πιθανότητες διάσπασης ή διαπύησης του χειρουργικού τραύματος. Σ’ αυτή την περίπτωση το τραύμα πρέπει να μείνει ανοιχτό και να γίνονται καθημερινές αλλαγές για πολλές εβδομάδες μετεγχειρητικά.

Σε πολλές περιπτώσεις, λόγω της σοβαρότητας του ανοιχτού χειρουργείου, το οποίο διαρκεί 5 με 6 ώρες, ο/η ασθενής παραμένει διασωληνωμένος (μηχανική υποστήριξη αναπνοής) στη μονάδα εντατικής θεραπείας για μέρες μέχρι να ξεπεράσει το χειρουργικό στρες. Έτσι, παρατείνεται η νοσηλεία και αυξάνεται η πιθανότητα νοσοκομειακών λοιμώξεων.

Η δημιουργία κοιλιοκήλης στην περιοχή της τομής είναι σοβαρή επιπλοκή της ανοιχτής κυστεκτομής με συνέπεια την ταλαιπωρία του/της ασθενούς, που πρέπει να υποστεί ένα δεύτερο χειρουργείο για την αποκατάσταση της κήλης αυτής.

Στις λαπαροσκοπικές κυστεκτομές πραγματοποιούνται 5 μικρές τομές μικρότερες του ενός εκατοστού και όλη η επέμβαση διενεργείται μέσα από λεπτούς σωλήνες, τα λεγόμενα τροκάρ, από όπου εισάγονται τα εξειδικευμένα λαπαροσκοπικά εργαλεία. Ο χειρουργός βλέπει σε μεγέθυνση στην οθόνη μιας τηλεόρασης τα εσωτερικά όργανα του ασθενούς με το λαπαροσκόπιο, ένα μικροσκοπικό τηλεσκόπιο συνδεδεμένο με μια βιντεοκάμερα, το οποίο εισέρχεται μέσα από έναν σωλήνα ενός εκατοστού. Η μικρή τομή γύρω από ομφαλό μεγαλώνει στα 6-7 εκατοστά στο τέλος της επέμβασης για να εξέλθει το χειρουργικό παρασκεύασμα, που έχει αφαιρεθεί (ουροδόχος κύστης, προστάτης ή μήτρα και λεμφαδένες), κλεισμένο σε ειδικό πλαστικό σάκο.

Επειδή η λαπαροσκοπική διενέργεια μίας νεοκύστης είναι λαπαροσκοπικά σχεδόν αδύνατη, μετά την λαπαροσκοπική ριζική κυστεκτομή διευρύνεται η τομή στα 7 με 10 εκατοστά και ακολουθεί ανοιχτά η δημιουργία της νέας κύστης.

Αν και η λαπαροσκοπική ριζική κυστεκτομη είναι τεχνικά μία πολύ δύσκολη επέμβαση και δεν χρησιμοποιείται πλέον παρά μόνο εξαιρετικά σπάνια κυρίως λόγω της διάδοσης της ρομποτικής τεχνικής, τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής έναντι της ανοιχτής ριζικής κυστεκτομής είναι αδιαμφισβήτητα πολλά και αξιοσημείωτα, όπως:

• Αναίμακτη επέμβαση
• Σημαντική ελάττωση μετεγχειρητικού πόνου
• Ταχύτερη ανάρρωση
• Συντομότερη διάρκεια νοσηλείας
• Ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικών επιπλοκών που σχετίζονται με το τραύμα (διαπύηση, διάσπαση, κήλη, χρόνιο άλγος)
• Εξάλειψη μετεγχειρητικών συμφύσεων
• Λιγότερες αναπνευστικές και καρδιαγγειακές επιπλοκές
• Άριστο κοσμητικό/αισθητικό αποτέλεσμα
• Ταχεία επάνοδος στην εργασία

Ήδη από τα τέλη της δεκαετίας του ’90 άρχισαν να χρησιμοποιούνται τα ρομποτικά συστήματα στη χειρουργική στα μεγαλύτερα ιατρικά κέντρα της Ευρώπης και των ΗΠΑ μ’ άριστα αποτελέσματα όπως αποδεικνύουν διεθνείς μελέτες.

Η ρομποτική ριζική κυστεκτομή αποτελεί εξέλιξη της λαπαροσκοπικής και εφαρμόζεται στην Ελλάδα από πενταετίας από τον Χειρουργό-Ουρολόγο Δρ. Β. Πουλάκη. Η μεγάλη εμπειρία του κου Β. Πουλάκη στις λαπαροσκοπικές και ρομποτικές ουρολογικές επεμβάσεις (την τελευταία δεκαετία έχει πραγματοποιήσει περισσότερες από 600 λαπαροσκοπικές και πάνω από 1.500 ρομποτικές επεμβάσεις) τον οδήγησε να υιοθετήσει ολοκληρωτικά την ρομποτική τεχνολογία και στη χειρουργική της ουροδόχου κύστεως και στην δημιουργία νεοκύστης και στα δύο φύλα (άνδρες και γυναίκες) με άριστα αποτελέσματα ανώτερα της παραδοσιακής ανοιχτής χειρουργικής.

Εφόσον μία επέμβαση ριζικής κυστεκτομής μπορεί να διενεργηθεί ανοιχτά μπορεί να πραγματοποιηθεί και ρομποτικά. Παρόλα αυτά η ρομποτική ριζική κυστεκτομή ενδέχεται να μην είναι δυνατόν να εφαρμοστεί σε έναν πολύ μικρό αριθμό ασθενών, όπου επίσης και η ανοιχτή επέμβαση θα ήταν προβληματική. Παράγοντες που μπορεί να αυξήσουν τις πιθανότητες για πραγματοποίηση ανοιχτής επέμβασης είναι η παχυσαρκία, το ιστορικό προηγούμενων πολλαπλών επεμβάσεων στην κοιλιά, που ίσως έχουν δημιουργήσει πολλές συμφύσεις, αιμορραγικά προβλήματα κατά τη διάρκεια της επέμβασης και η αδυναμία λήψης καθαρής εικόνας των οργάνων.

Ο κος Πουλάκης διαθέτει τεράστια εμπειρία στη ρομποτική ριζική κυστεκτομή καθώς επίσης και στην ανοιχτή με εκατοντάδες επεμβάσεις. Το ποσοστό μετατροπής της ρομποτικής επέμβασης σε ανοικτή είναι περίπου 1-2% διεθνώς και έχει να κάνει με προβλήματα ανατομίας του/της ασθενούς. Στην εμπειρία του κου Πουλάκη καμία επέμβαση ρομποτικής κυστεκτομής δεν μετατράπηκε σε ανοιχτή! Η εμπειρία μας είναι από τις μεγαλύτερες παγκοσμίως στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης για την ρομποτική τεχνική.

Αμέσως μετά την εκτέλεση μίας ρομποτικής ριζικής κυστεκτομής με λεμφαδενεκτομή η δημιουργία της ορθότοπης εγκρατούς νεοκύστης μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε ρομποτικά είτε ανοιχτά.

Στην ανοιχτή διαδικασία δημιουργίας νεοκύστης χρησιμοποιείται η μήκους 6 με 8 εκατοστά τομή, που έτσι και αλλιώς γίνεται για να αφαιρεθεί το παρασκεύασμα της ριζικής κυστεκτομής (η ουροδόχος κύστη με τον προστάτη στους άνδρες ή με την μήτρα και τις ωοθήκες στη γυναίκα). Η αναστόμωση της ουρήθρας με την νεοκύστη γίνεται όμως ρομποτικά. Παγκοσμίως, οι περισσότεροι ρομποτικοί χειρουργοί προτιμούν αυτή την μέθοδο γιατί θεωρείται συντομότερη (τουλάχιστον κατά 1,5 με 3 ώρες) και ασφαλέστερη στην πραγματοποίηση των πολλαπλών ραφών που απαιτεί η νεοκύστη σε σύγκριση με την ρομποτική διαδικασία δημιουργίας νεοκύστης.

Η ρομποτική διαδικασία δημιουργίας νεοκύστης άρχισε να γίνεται πιο δημοφιλής καθώς με την αύξηση της ρομποτικής εμπειρίας η διαφορά χρόνου σε σχέση με την ανοιχτή διαδικασία μειώνεται σημαντικά. Παρόλα αυτά η μειοψηφία των ρομποτικών χειρουργών παγκοσμίως την προτιμούν γιατί είναι τεχνικά δυσκολότερη, χρονοβόρα, με πιθανά περισσότερες παρενέργειες και δυσκολότερη καμπύλη εκμάθησης.

Ο Δρ. Βασίλης Πουλάκης πραγματοποιεί εξίσου καλά και τις δύο μεθόδους, αφού η χειρουργική του εμπειρία και στην ρομποτική και στην ανοιχτή διαδικασία δημιουργίας της νεοκύστης είναι πολύ μεγάλη. Η υπό την διεύθυνση του κ. Πουλάκη η ρομποτική του ομάδα πραγματοποίησε μία συγκριτική μελέτη ανάμεσα στην ρομποτική και ανοιχτή χειρουργική δημιουργίας νεοκύστης μετά από ρομποτική ριζική κυστεκτομή και τα αποτελέσματα δημοσιεύθηκαν στον Πανευρωπαϊκό (δείτε εδώ την δημοσίευση

) και στο Πανελλήνιο Ουρολογικό Συνέδριο (δείτε εδώ την δημοσίευση

), το 2011 και 2012 αντίστοιχα. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι και οι δύο τεχνικές δεν διαφέρουν σε επιπλοκές και μετεγχειρητική ανάρρωση και εγκράτεια ούρων. Η χρονική διαφορά μειώνεται συνεχώς με την αύξηση της εμπειρίας και τείνει να γίνει, όπως και στην περίπτωση της ριζικής προστατεκτομής, μηδενική.

Αν και στην δική μας μελέτη δεν φάνηκε καμία διαφορά στις επιπλοκές, η εμπειρία άλλων κέντρων έδειξε ότι η ρομποτική δημιουργία νεοκύστης παρουσιάζει λιγότερες λοιμώξεις και ταχύτερη επάνοδο της λειτουργίας του γαστρεντερικού.

Εφόσον λοιπόν η χρονική διαφορά για την εκτέλεση της νεοκύστης είναι αμελητέα είτε αυτή γίνει ανοιχτά ή ρομποτικά και οι πιθανές επιπλοκές είναι λιγότερες με την ρομποτική τεχνική είναι αναμενόμενο ο Δρ. Πουλάκης όπως και άλλοι έμπειροι ρομποτικοί χειρουργοί να προτιμούν την ρομποτική τεχνική στην δημιουργία της νεοκύστης, αυξάνοντας έτσι τα οφέλη για τους ασθενείς τους.

Κάνοντας κλικ εδώ μπορείτε να δείτε το animation από την δημιουργία της ρομποτικής νεοκύστης.

Ο Δρ. Β. Πουλάκης, όπως και τα σπουδαιότερα κέντρα διεθνώς, χρησιμοποιεί αυτή τη στιγμή το υπερσύγχρονο ρομποτικό χειρουργικό σύστημα da Vinci Si HD, που αποτελείται από τρία αλληλοσυνδεόμενα τμήματα:

• Μια κονσόλα που κάθεται και χειρουργεί ο χειρουργός κινώντας μικρά τηλεχειριστήρια (Joy Sticks), ένα σε κάθε χέρι του και βλέποντας το εσωτερικό του ασθενούς μέσα από ειδικά κιάλια που προσφέρουν τρισδιάστατη (3D) και υψηλής ανάλυσης (HD) όραση
• Ένα τροχήλατο, μια κινητή δηλαδή μονάδα που φέρει 4 βραχίονες και τοποθετείται δίπλα στον ασθενή. Στον κάθε βραχίονα τοποθετείται ένα ρομποτικό εργαλείο το οποίο ελέγχεται από το χειρουργό μέσω των μοχλών της κονσόλας του. Ένας από τους βραχίονες φέρει και την κάμερα, η οποία προσφέρει την τρισδιάστατη και υψηλής ανάλυσης απεικόνιση στην κονσόλα του χειρουργού μέσω της κεντρικής μονάδας ελέγχου
• Ένα πύργο, μια κεντρική μονάδα ελέγχου που συνδέει τα 2 άλλα τμήματα του συστήματος μεταξύ τους

Το ρομποτικό σύστημα da Vinci βρίσκεται υπό τον πλήρη έλεγχο του χειρουργού και σε καμία περίπτωση δεν ενεργεί από μόνο του. Η επέμβαση εκτελείται από το χειρουργό με πιστοποιημένα ρομποτικά εργαλεία για μεγαλύτερη ασφάλεια. Ο κος Πουλάκης διαθέτοντας και μεγάλη λαπαροσκοπική εμπειρία μπορεί σε οποιαδήποτε ανάγκη να μετατρέψει την επέμβαση σε λαπαροσκοπική χωρίς να είναι απαραίτητο να υποβληθεί ο ασθενής σε ανοιχτό χειρουργείο, παρά μόνο αν δεν γίνεται αλλιώς.

Η ρομποτική ριζική κυστεκτομή διατηρώντας όλα τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής συγκριτικά με την ανοιχτή προσφέρει επιπλέον:

• Τρισδιάστατη (3D), υψηλής ευκρίνειας (HD), έγχρωμη και σταθερή οπτική εικόνα δίνοντας την αίσθηση ότι τα μάτια και χέρια του χειρουργού βρίσκονται μέσα στο σώμα του/της ασθενούς.
• Εξάλειψη του φυσικού τρόμου των χεριών μέσω ηλεκτρονικού φίλτρου.
• Ακρίβεια κινήσεων σε επίπεδο χιλιοστού και απόλυτη ευελιξία εργαλείων (όπως οι κινήσεις του ανθρώπινου χεριού). Με τις σταθερές και ακριβείς κινήσεις αποφεύγεται ο τραυματισμός σημαντικών ενδοκοιλιακών οργάνων όπως το έντερο, τα μεγάλα αγγεία, τα νεύρα κτλ κατά τη διάρκεια της παρασκευής της ουροδόχου κύστης
• Μεγάλη ευκολία και ακρίβεια στη δημιουργία της νεοκύστης όπως πχ στη διατομή και συρραφή του λεπτού εντέρου και των εντερικών αναστομώσεων (επανένωση του εντέρου μετά την εκτομή τμήματος για την δημιουργία νεοκύστης) ή των αναστομώσεων των ουρητήρων και της ουρήθρας με την νεοκύστη
• Ελαχιστοποίηση φυσικής κόπωσης χειρουργού, ο οποίος χειρουργεί καθιστός στην κονσόλα, ιδιαίτερα σε μεγάλης διάρκειας επεμβάσεις όπως η ριζική κυστεκτομή με δημιουργία νεοκύστης
• Δυνατότητα να χειρουργηθούν ακόμα και υπερβολικά παχύσαρκα άτομα (Δείκτης Μάζας Σώματος >60) εξαιτίας της σταθερότητας των ρομποτικών εργαλείων έναντι των αυξημένων ενδοκοιλιακών και τοιχωματικών πιέσεων. Επιπλέον, η τρισδιάστατη κάμερα του ρομποτικού συστήματος δίνει καλύτερη εικόνα της κοιλιάς, η οποία στον παχύσαρκο είναι γεμάτη από ενδοκοιλιακό λίπος.
• Δυνατότητα εκτεταμένης λύσης των συμφύσεων κατά τη διάρκεια της κυστεκτομής σε ασθενείς με προηγηθείσες ανοιχτές επεμβάσεις στην κοιλιά. Η ακρίβεια στις κινήσεις των ρομποτικών εργαλείων προφυλάσσει την ακεραιότητα του εντέρου που συνήθως συμφύεται στενά με το κοιλιακό τοίχωμα.
• Διατήρηση χαμηλής πίεσης πνευμοπεριτοναίου κατά την επέμβαση με αποτέλεσμα την ελάττωση του μετεγχειρητικού πόνου και της συγκέντρωσης του διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα.
• Εύκολη αναγνώριση και διατήρηση των πολύ σημαντικών πυελικών νεύρων για τη λειτουργία της ούρησης και της σεξουαλικής δραστηριότητας
• Αποφυγή παρά φύσιν έδρας για τα ούρα (ουροστομία) λόγω κυστεκτομής, εφόσον η νεοκύστη μπορεί να δημιουργηθεί με αξιοπιστία και ρομποτικά
• Τα αγγεία της ουροδόχου κύστης αναγνωρίζονται και παρασκευάζονται ακριβέστερα για τη διενέργεια της κυστεκτομής.
• Πλήρης και αναίμακτος ογκολογικός καθαρισμός που περιλαμβάνει αφαίρεση της ουροδόχου κύστης μαζί με τα συνοδά όργανα (προστάτη ή μήτρα ανάλογα με το φύλο) και μαζί με όλους τους λεμφαδένες.
• Ελάχιστη παρέμβαση στο σώμα του ασθενούς με τομές που δεν ξεπερνούν τα 8 χιλιοστά. Στον άνδρα μια από τις μικρές τομές επεκτείνεται στα 6-7 εκατοστά για την έξοδο της ουροδόχου κύστης μαζί με τον προστάτη και τους λεμφαδένες που αφαιρέθηκαν. Η τομή αυτή γίνεται δίνεται γύρω από τον ομφαλό για λιγότερο πόνο και για να μην επηρεαστεί η αναπνοή. Στην γυναίκα επειδή αφαιρείται και η μήτρα διανοίγεται ο κόλπος και το παρασκεύασμα μπορεί να εξέλθει μέσω του κόλπου χωρίς την διεύρυνση καμίας απολύτως τομής μεγαλύτερης του ενός εκατοστού.

Η ρομποτική ριζική κυστεκτομή είναι αναίμακτη επέμβαση και σπάνια (λιγότερο από 3%) χρειάζεται μετάγγιση. Για πλήρη όμως εξασφάλιση του ασθενή γίνεται πάντα διασταύρωση αίματος.

Μετά τη ρομποτική ριζική κυστεκτομή, ο/η ασθενής σηκώνεται και περπατά την επόμενη ημέρα. Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ελάχιστος. Το έντερο επαναλειτουργεί σύντομα ( σε 2-4 ημέρες) και αρχίζει η σίτιση με μαλακή τροφή. Ο/Η ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο σε λιγότερο από μία εβδομάδα. Σε 3 εβδομάδες αφαιρείται ο καθετήρας της νεοκύστης και ο/η ασθενής επιστρέφει στις καθημερινές του/της δραστηριότητες σε 1 μήνα περίπου, χωρίς φυσικά να σηκώνει βάρη.

Η ρομποτική κυστεκτομή, με την ακρίβεια και δεξιότητα των χειρουργικών κινήσεων και την τρισδιάστατη και υψηλής ανάλυσης απεικόνιση που προσφέρει, δίνει τη δυνατότητα να σωθούν τα πολύ σημαντικά νεύρα της πυέλου που είναι υπεύθυνα για τη λειτουργία της ούρησης και της σεξουαλικής δραστηριότητας. Με την ανοιχτή χειρουργική αντίθετα είναι πολύ δύσκολο ν’ αναγνωρισθούν και συνήθως ακρωτηριάζονται.

• Μετά την επέμβαση θα συνεχιστεί η συλλογή και αποθήκευση των ούρων που παράγονται από τους νεφρούς στην νεοκύστη. Η αίσθηση πληρότητας της νεοκύστης είναι όμως διαφορετική. Ορισμένοι ασθενείς αποκτούν πλήρη αίσθηση πληρότητας της νεοκύστης στην κοιλιά όπως και με την κανονική ουροδόχο κύστη. Άλλοι αισθάνονται σαν ένα “φούσκωμα” ή έχουν μία αίσθηση “ν’ αεριστούν”.

• H κένωση της νεοκύστης γίνεται με την χάλαση των μυών του πυελικού εδάφους και την σύσπαση των κοιλιακών μυών.

• Αρχικά η ποσότητα των ούρων που μπορεί να συγκρατήσει η νεοκύστη είναι μικρότερη από εκείνη που συγκρατεί η κανονική κύστη. H χωρητικότητα της νεοκύστης αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου. Αρχικά θα πρέπει ο ασθενής να ουρεί κάθε 1 με 3 ώρες μέχρι να φτάσει στο μέγιστο βαθμό η χωρητικότητα της νεοκύστης. Μετά από 3 με 6 μήνες η νεοκύστη θα συγκρατεί μισό περίπου λίτρο ούρων, χωρητικότητα ανάλογη μ’ εκείνη της κανονικής ουροδόχου κύστης. Την νύχτα συνιστάται ο ασθενής να σηκώνεται το λιγότερο 1 με 2 φορές για ν’ αδειάζει την νεοκύστη προτού γεμίσει με ούρα και παρατηρηθούν διαφυγές. Αυτό είναι σημαντικό, γιατί η εγκράτεια των ούρων είναι δύσκολη το βράδυ κατά τον ύπνο και όταν η νεοκύστη είναι γεμάτη. Ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν παροδική διαφυγή ούρων την νύχτα που διαρκεί συνήθως τους πρώτους 2 με 3 μήνες. Με την άσκηση όμως της νεοκύστης και των μυών του πυελικού εδάφους η απώλεια των ούρων βελτιώνεται με την πάροδο του χρόνου. Καθώς λοιπόν η νεοκύστη διατείνεται αυξάνεται η χωρητικότητά της και μπορεί να συγκρατεί περισσότερα ούρα οπότε ο ασθενής δεν χρειάζεται να την αδειάζει τόσο συχνά όσο στην αρχή αλλά σε κανονικά χρονικά διαστήματα.

• Οι μύες του πυελικού εδάφους είναι υπεύθυνοι για την εγκράτεια των ούρων. Περισσότερες πληροφορίες για τον τρόπο άσκησης αυτών των μυών (ασκήσεις Kegel) θα δοθούν από τον θεράποντα Ουρολόγο κατά την διάρκεια της νοσηλείας.

• Σ’ ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρξει δυσκολία στην πλήρη κένωση της νεοκύστη μ’ αποτέλεσμα να παραμένει υπόλοιπο ούρων. Εάν η κατακράτηση ούρων είναι σημαντική τότε ο κίνδυνος ουρολοίμωξης, ακράτειας ούρων και προβλημάτων στο νεφρό είναι μεγάλος. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις χρειάζεται ν’ αδειάζει η νεοκύστη με την είσοδο ενός καθετήρα 1 με 2 φορές την ημέρα. Αυτό αφορά μία μειοψηφία μόνο των ασθενών!

Για δύο με τρεις μήνες μετά την επέμβαση μπορεί να υπάρχουν κάποια επεισόδια συχνών κενώσεων τα οποία μειώνονται προοδευτικά μέχρι να επανέρθει το έντερο στην κανονική του λειτουργία.

Μετά από ανοιχτό χειρουργείο είναι πολύ πιο συχνό απ’ ότι μετά από λαπαροσκοπικό ή ρομποτικό λόγω της μεγαλύτερης τομής και της αυξημένης πιθανότητας διαπύησης ή διάσπασης του χειρουργικού τραύματος. Μετά από λαπαροσκοπική ή ρομποτική κυστεκτομή είναι εξαιρετικά σπάνιο γιατί στην περίπτωση αυτή η επέμβαση γίνεται μέσα από μικροτομές που δεν επιτρέπουν τη δημιουργία μετεγχειρητικών κηλών.

Σύμφωνα με πρόσφατες διεθνείς μελέτες η ρομποτική ριζική κυστεκτομή είναι απολύτως ασφαλής και προσφέρει άρτιο ογκολογικό αποτέλεσμα στον διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Η ριζική αφαίρεση της ουροδόχου κύστης μαζί με τα συνοδά όργανα (προστάτης ή μήτρα ανάλογα με το φύλο) και ο εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός έχουν ισοδύναμα αποτελέσματα με την ανοιχτή επέμβαση. Επιπρόσθετα, επειδή με τη ρομποτική ριζική κυστεκτομή δεν αγγίζεται καθόλου ο όγκος (no touch technique) και επειδή το πλήρες χειρουργικό παρασκεύασμα μπαίνει σε ειδικό λαπαροσκοπικό σάκο και σφραγίζεται, μειώνεται σημαντικά η πιθανότητα διασποράς καρκινικών κυττάρων. Η ρομποτική ριζική κυστεκτομή εφαρμόζεται ήδη στα μεγαλύτερα ογκολογικά κέντρα της Ευρώπης και των ΗΠΑ με άριστα αποτελέσματα. Σε ρομποτικά κέντρα με μεγάλη εμπειρία, όπως αυτό που διευθύνει ο κος Πουλάκης, οι Χειρουργοί-Ουρολόγοι επιλέγουν αποκλειστικά αυτήν την τεχνική.

Ο Δρ. Β. Πουλάκης έχοντας μεγάλη εμπειρία από 10ετίας και στην ανοιχτή και στη λαπαροσκοπική αλλά και στη ρομποτική ριζική κυστεκτομή και αριθμώντας ήδη ένα μεγάλο αριθμό επεμβάσεων στη ρομποτική τεχνική έχει πλήρως υιοθετήσει, όπως και τα μεγαλύτερα κέντρα της Ευρώπης και των ΗΠΑ, τη ρομποτική τεχνολογία στη χειρουργική αντιμετώπιση του διηθητικού καρκίνου της ουροδόχου κύστης λόγω των πολυάριθμων και ιδιαίτερα σημαντικών της πλεονεκτημάτων.

Η σύγκριση του κόστους μίας ανοιχτής με μία ρομποτική επέμβαση μοιάζει να συγκρίνουμε ένα ταξίδι που μπορεί να γίνει είτε οδικώς είτε αεροπορικώς., αντίστοιχα Φυσικά το ταξίδι με το αεροπλάνο είναι ακριβότερο αλλά και ασφαλέστερο, ανετότερο και γρηγορότερο συγκριτικά με το ταξίδι με το αυτοκίνητο. Και το όφελος του αεροπορικού ταξιδιού μεγαλώνει πολλαπλασιαστικά και είναι μοναδικό όσο και η απόσταση του ταξιδιού γίνεται μεγαλύτερη. Το ίδιο και με την ριζική κυστεκτομή με δημιουργία νεοκύστης που θεωρείται από τα πλέον δυσκολότερα και εξαιρετικά βαρέα χειρουργεία.

Όντως η χρήση του ρομποτικού συστήματος επιβαρύνει το κόστος της επέμβασης με την τάση όμως αυτό να μειώνεται συνεχώς καθώς η τεχνολογία προχωρά και η ζήτηση αυξάνεται. Έχει όμως αποδειχθεί από μελέτες ότι το συνολικό κόστος νοσηλείας της ρομποτικής κυστεκτομής, το οποίο καλείται στο τέλος να πληρώσει ο ασθενής, είναι το ίδιο αν όχι και λιγότερο από εκείνο ενός ανοιχτού χειρουργείου!

Αυτό συμβαίνει γιατί το εκτεταμένο χειρουργικό τραύμα του ανοιχτού χειρουργείου όχι μόνο παρατείνει σημαντικά τη διάρκεια νοσηλείας αλλά και αυξάνει τη πιθανότητα ο/η ασθενής να νοσηλευτεί για κάποιες μέρες στη μονάδα εντατικής θεραπείας με συνέπεια το συνολικό κόστος να αυξάνεται πάρα πολύ σε σχέση με τη ρομποτική επέμβαση.

Το πραγματικό όφελος όμως για τον ίδιο τον ασθενή, ο οποίος με τη ρομποτική επέμβαση έχει ταχεία ανάρρωση μ’ ελάχιστες επιπλοκές, μηδαμινό μετεγχειρητικό πόνο και άριστα ογκολογικά και λειτουργικά (εγκράτειας ούρων και διατήρηση στύσης) αποτελέσματα, δεν μπορεί να μετρηθεί με οποιοδήποτε οικονομοτεχνικό τρόπο.

Δεν είναι τυχαίο λοιπόν που οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες, όχι μόνο διεθνώς αλλά και στην Ελλάδα, καλύπτουν πλήρως τα έξοδα της ρομποτικής ριζικής κυστεκτομής.