Γενικά
Περισσότερες από 90.000 επεμβάσεις αποκατάστασης κοιλιοκήλης πραγματοποιούνται κάθε χρόνο στις ΗΠΑ. Αν και σήμερα οι περισσότερες επεμβάσεις αποκατάστασης κοιλιοκήλης πραγματοποιούνται με λαπαροσκοπική ή ρομποτική τεχνική, ορισμένες επεμβάσεις κοιλιοκήλης εξακολουθούν παρόλα αυτά να διενεργούνται με τη συμβατική, “ανοικτή” τεχνική, δηλαδή με μία μεγάλη τομή πάνω από την κήλη. Εάν σας συστήθηκε χειρουργείο για την αποκατάσταση κοιλιοκήλης τότε μπορεί να είσθε υποψήφιος και για την ελάχιστα τραυματική επέμβαση, την da Vinci αποκατάσταση κοιλιοκήλης. Το παρακάτω κείμενο θα σας βοηθήσει να κατανοήσετε περισσότερα για το πρόβλημα της κοιλιοκήλης και για τις πλέον σύγχρονες χειρουργικές μεθόδους αποκατάστασής της.
Τι είναι κήλη, που οφείλεται και ποια τα συμπτώματά της;
Κήλη ονομάζεται η προβολή και πρόπτωση ενός σπλάχνου ή συνηθέστερα, μέρος αυτού εκτός της ανατομικής θέσης του, μέσω ενός φυσιολογικού ή παθολογικού στομίου.
Κήλη είναι η προβολή και πρόπτωση ενός σπλάχνου μέσω ενός φυσιολογικού ή παθολογικού στομίου, που στην περίπτωση του εντέρου μπορεί να παγιδευτεί και να στραγγαλιστεί με οδυνηρές συνέπειες για τον πάσχοντα!
Μ’ άλλα λόγια η κήλη αποτελεί ένα σοβαρό ανατομικό πρόβλημα μίας περιοχής του σώματος, όπου το τοίχωμα που περιβάλλει ένα σπλάχνο εξασθενεί ή διασπάται μ’ αποτέλεσμα την προβολή του σπλάχνου αυτού προς τα έξω ή σ’ ένα γειτονικό χώρο.
Γενικά κήλη μπορεί να παρουσιαστεί οπουδήποτε και ν’ αφορά οποιοδήποτε σπλάχνο:
- Συνήθως η κήλη αφορά ένα ενδοκοιλιακό όργανο, συνήθως έντερο, το οποίο προπίπτει προς τα έξω λόγω εξασθένισης του κοιλιακού τοιχώματος.
- Μπορεί όμως η πρόπτωση ενδοκοιλιακού οργάνου να γίνεται προς άλλη κοιλότητα πχ προς τον θώρακα λόγω εξασθένισης του διαφράγματος.
- Σπανιότερα αφορά πρόπτωση άλλων οργάνων εκτός της κοιλιάς (πχ νωτιαίου μυελού ή περιβλημάτων αυτού όπως είναι οι μήνιγγες) προς τα έξω (μηνιγγο-μυελοκήλη)
Οι σημαντικότεροι παράγοντες, που μόνοι ή σε συνδυασμό μεταξύ τους, ευνοούν τη δημιουργία κήλης είναι:
- Συγγενής προδιάθεση (εκ γενετής)
- Διαταραχή στον μεταβολισμό του κολλαγόνου (προχωρημένη ηλικία, υποσιτισμός, κακή διατροφή)
- Αύξηση της πίεσης στο εσωτερικό της κοιλιάς λόγω παχυσαρκίας, χρόνιου βήχα, δυσκοιλιότητας, δυσκολίας στην ούρηση (συνήθως σε άνδρες με αποφρακτική ούρηση λόγω υπερπλασίας του προστάτη), πολλαπλών τοκετών, βαριάς χειρωνακτικής εργασίας που απαιτούν την συχνή άρση βάρους
- Τραύματα ή εγχειρητικές τομές (λόγω εξασθένησης του κοιλιακού τοιχώματος κατά μήκος των ουλών και της διαταραχής της νευρώσεως σε γειτονική με το τραύμα περιοχή)
Οι συνηθισμένες περιοχές που εμφανίζονται κήλες είναι:
- στους βουβώνες (βουβωνοκήλη)
- στον ομφαλό (ομφαλοκήλη) και
- στην περιοχή προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης στην κοιλιά (μετεγχειρητική κοιλιοκήλη)
Μία κήλη αναγνωρίζεται συνήθως εύκολα από τον ίδιο τον πάσχοντα. Μπορεί:
- να ψηλαφήσει ή να δει να προβάλει κάποιο εξόγκωμα (προπέτεια) κάτω από το δέρμα. Η προπέτεια αρχικά είναι ανατασσόμενη και υποχωρεί (δηλαδή μπαίνει μέσα πάλι στην κοιλιά) όταν ο ασθενής ξαπλώνει ή πιέζει το σημείο.
- να αισθανθεί πόνο όταν σηκώνει βαριά αντικείμενα, όταν βήχει ή κάποιο τράβηγμα κατά την ούρηση, την αφόδευση, όταν στέκεται όρθιος ή κάθεται για πολλή ώρα
Ο πόνος μπορεί να είναι:
- οξύς και άμεσος αλλά στιγμιαίος, που προκαλείται από απότομη κίνηση ή σήκωμα βάρους
- υπόκωφος πόνος, που γίνεται εντονότερος με την άρση βάρους, το βήχα ή μετά από πολύωρη ορθοστασία και ο οποίος χειροτερεύει προς το τέλος της ημέρας
- έντονος, οξύς και επίμονος που ενδέχεται να προκαλείται από περίσφιξη, η οποία χρήζει άμεσης χειρουργικής αντιμετώπισης ώστε να αποφευχθεί η ισχαιμία και η νέκρωση του εντέρου. Σ’ αυτή την περίπτωση είναι επιβεβλημένη η άμεση επικοινωνία του ασθενή με τον γιατρό του, διότι οποιαδήποτε καθυστέρηση μπορεί να απειλήσει ακόμη τη ζωή του.
Γενικά για την κοιλιοκήλη και την μετεγχειρητική κήλη
Η κοιλιοκήλη είναι η κήλη που βρίσκεται στη κοιλιακή χώρα και δημιουργείται όταν υπάρχει διάσπαση της συνοχής του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.
Οι κοιλιοκήλες διαχωρίζονται ανάλογα με την τοποθεσία και την αιτιολογία τους.
Οι κοιλιοκήλες μπορούν να προκληθούν:
- Από παλαιότερη χειρουργική επέμβαση που είναι και οι συνηθέστερες (μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες)
- Αυθόρμητα (ομφαλοκήλη, επιγαστρική κήλη, κλπ)
Όταν δημιουργείται κοιλιοκήλη, αυτή μπορεί να ανευρεθεί οπουδήποτε στο κοιλιακό τοίχωμα, ιδίως σε σημεία όπου έχουν γίνει παλαιές τομές από ανοικτές (κλασσικές) επεμβάσεις (μετεγχειρητική κοιλιοκήλη). Στην περιοχή αυτή οι μύες γίνονται πιο αδύναμοι και ακριβώς μέσω της αδυναμίας αυτής προβάλλει η κήλη ως διόγκωση κάτω από το δέρμα. Σε περιπτώσεις αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης, το περιεχόμενο της κοιλιάς πιέζει το τοίχωμα από μέσα και βρίσκει διέξοδο στο αδύναμο (ευένδοτο) σημείο αδυναμίας των μυών, δημιουργώντας έναν σάκο σαν μπαλόνι. Το φαινόμενο αυτό επιτρέπει σε τμήματα (έλικες) του εντέρου ή άλλα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα να μετακινηθούν εντός αυτού του σάκου. Εάν τα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα εγκλωβιστούν εντός του σάκου τότε υπάρχει κίνδυνος περίσφιξης (λόγω της μεγάλης εξωτερικής πίεσης σταματά η αιμάτωσή τους). Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε πολύ σοβαρή κατάσταση που απαιτεί επείγον χειρουργείο.
Ορισμένες φορές η κήλη είναι ασυμπτωματική και διαγιγνώσκεται εντελώς τυχαία κατά την κλινική εξέταση από τον χειρουργό και άλλοτε εμφανίζει ήπιο πόνο ή/και διόγκωση της περιοχής. Εάν όμως η κήλη παρουσιάσει επιπλοκή (περίσφιξη ή φλεγμονή) τότε η κλινική εικόνα επιδεινώνεται με έντονο πόνο, μερικές φορές με πυρετό, και μπορεί να καταλήξει σε νέκρωση του εντέρου.
Η οριστική αντιμετώπισή της κοιλιοκήλης, όπως και όλων των μορφών κήλης του κοιλιακού τοιχώματος, γίνεται χειρουργικά, αφού δεν υπάρχουν συντηρητικές μέθοδοι θεραπείας. Προσωρινή χρήση κηλεπιδέσμου συνιστάται μόνο σε περιπτώσεις που επιβάλλεται η καθυστέρηση της χειρουργικής αντιμετώπισης, καθώς υπάρχει ο κίνδυνος σχηματισμού ουλώδους ιστού γύρω από την κήλη, ο οποίος καθιστά δυσκολότερη την μετέπειτα χειρουργική αντιμετώπιση.
Η χειρουργική θεραπεία λοιπόν στην αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης είναι μονόδρομος! Ακόμη και μικρού μεγέθους κήλες μ’ ελάχιστα ή και καθόλου συμπτώματα, απαιτούν χειρουργική θεραπεία γιατί ο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών είναι άμεσος και οι ίδιες οι επιπλοκές μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο ακόμη και την ίδια την ζωή του ασθενή.
Πως δημιουργείται η μετεγχειρητική κήλη;
Η μετεγχειρητική κήλη μπορεί να αναπτυχθεί σε ουλώδη ιστό γύρω από οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση που γίνεται στην κοιλιακή περιοχή, από το στέρνο μέχρι τη βουβωνική χώρα. Ανάλογα με τη θέση της κήλης, τα εσωτερικά όργανα μπορεί να πιέζουν μέσα από το αδυνατισμένο κοιλιακό τοίχωμα. Το ποσοστό εμφάνισης μετεγχειρητικής κήλης μπορεί να φτάνει μέχρι και το 13% μετά από ορισμένες χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιά. Αυτές οι κήλες μπορεί να συμβούν μετά από μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις, όπως εντερική ή αγγειακή (καρδιά, αρτηρίες, φλέβες κτλ) χειρουργική επέμβαση ή μετά από μικρότερες χειρουργικές επεμβάσεις, όπως μια σκωληκοειδεκτομή ή λαπαροσκόπηση, η οποία συνήθως απαιτεί μια μικρή τομή στον ομφαλό. Η μετεγχειρητική κήλη μπορεί να είναι πολύ μικρή ή μεγάλη και σύνθετη, η οποία και να περιλαμβάνει την ανάπτυξη κατά μήκος ολόκληρου του ουλώδη ιστού μιας μεγάλης τομής. Μπορούν να αναπτυχθεί μήνες μετά από τη χειρουργική επέμβαση ή χρόνια μετά, συνήθως λόγω ανεπαρκούς επούλωσης ή υπερβολικής πίεσης σε μια ουλή του κοιλιακού τοιχώματος. Οι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο δημιουργίας μετεγχειρητικής κήλης είναι συνθήκες που αυξάνουν την καταπόνηση του κοιλιακού τοιχώματος, όπως:
- παχυσαρκία
- έντονος και χρόνιος βήχας
- δυσκοιλιότητα
- σακχαρώδης διαβήτης
- προχωρημένη ηλικία
- υποσιτισμός
- κακός μεταβολισμός (πέψη και αφομοίωση των απαραίτητων θρεπτικών συστατικών)
- εγκυμοσύνη
- διαπύηση
- κατακράτηση υγρών, και
- είτε μόλυνση είτε αιμάτωμα (αιμορραγία κάτω από το δέρμα) είτε κακή σύγκλειση του χειρουργικού τραύματος μετά από προηγούμενη επέμβαση
Η τάση που δημιουργείται όταν χρησιμοποιούνται πολύ σφιχτά τα ράμματα για να κλείσει ένα χειρουργικό τραύμα μπορεί επίσης να είναι υπεύθυνη για την ανάπτυξη μιας μετεγχειρητικής κήλης. Η τάση είναι γνωστό ότι προκαλεί φτωχές συνθήκες επούλωσης λόγω οιδήματος και διαχωρισμού/διάσπασης του τραύματος. Η τάση και η ενδοκοιλιακή πίεση είναι μεγαλύτερη σε ανθρώπους που είναι υπέρβαροι, δημιουργώντας μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν μετεγχειρητικές κήλες μετά από οποιαδήποτε εγχείρηση στην κοιλιακή χώρα, συμπεριλαμβανομένης της χειρουργικής επέμβασης για την προηγούμενη βουβωνική (βουβωνική χώρα) κήλη. Οι άνθρωποι που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία με στεροειδή ή χημειοθεραπεία διατρέχουν επίσης μεγαλύτερο κίνδυνο για την ανάπτυξη μετεγχειρητικής κήλης γιατί τα φάρμακα αυτά επηρεάζουν τη διαδικασία επούλωσης. Συνήθως στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει απώλεια μυικού τοιχώματος, και το κοιλιακό τοίχωμα, εκτός από μεγάλο χάσμα (κήλη) έχει χάσει την λειτουργικότητα του, με αποτέλεσμα ο ασθενής να δυσκολεύεται να κάνει καθημερινές κινήσεις (πχ να σηκωθεί από το κρεβάτι ή από ένα κάθισμα) αλλά και να αναπτύξει χρόνια προβλήματα με την μέση του. Εδώ το “μπάλωμα” του κηλικού στομίου με πλέγμα ,όπως έχουν συνηθίσει να κάνουν οι περισσότεροι χειρουργοί, είναι ανεπαρκές. Για να έχουμε ένα άριστο αποτέλεσμα χρειάζεται αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομίας του μυικού τοιχώματος με προσεκτικά σχεδιασμένη επανορθωτική χειρουργική του κοιλιακού τοιχώματος συνδυάζοντας διάφορες τεχνικές είτε λαπαροσκοπικής είτε επανορθωτικής χειρουργικής. Πρέπει να αποκατασταθεί η συνέχεια του μυικού τοιχώματος, φέροντας την περιτονία των μυών και κλείνοντας το χάσμα της κήλης. Για τον σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται εξειδικευμένες τεχνικές όπως ο διαχωρισμός των μερών (component separation), ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις πιθανόν να χρειάζεται και ειδικός κρημνός (εδώ η συνδρομή των πλαστικών χειρουργών είναι σημαντική).
Γενικά για την θεραπευτική αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης και μετεγχειρητικής κήλης
Η λογική της χειρουργικής αντιμετώπισης της κοιλιοκήλης βασίζεται στην ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων, κατά τέτοιο τρόπο ώστε η κήλη όχι μόνο να διορθωθεί, αλλά και να μην ξαναεμφανιστεί.
Λογική χειρουργικής αποκατάστασης μετεγχειρητικής κήλης με πλέγμα, ανεξαρτήτου τεχνικής!
Αν και υπάρχουν πολλές, και μερικές φορές αντικρουόμενες, χειρουργικές επεμβάσεις για την αποκατάσταση της κοιλιοκήλης όλες οι τεχνικές συγκλίνουν σ’ ορισμένες αδιαμφισβήτητες, βασικές αρχές, οι οποίες έχουν αποδειχθεί επιστημονικά:
- όλες οι τεχνικές με τη χρησιμοποίηση μόνο ραμμάτων παρουσιάζουν μεγάλο ποσοστό υποτροπής
- οι τεχνικές με χρήση πλέγματος έχουν πολύ λιγότερες πιθανότητες υποτροπής της κήλης
- η λαπαροσκοπική αποκατάσταση της κοιλιοκήλης με πλέγμα, αποτελεί την καλύτερη επιλογή, ιδιαίτερα στην περίπτωση της μετεγχειρητικής κήλης
- η ρομποτική χειρουργική, σαν εξέλιξη της λαπαροσκοπικής τεχνικής, προσφέρει μεγαλύτερη ακρίβεια και ευκολία στους δύσκολους χειρουργικούς χειρισμούς, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν πολλαπλές συμφύσεις μεταξύ των οργάνων που περιέχονται μέσα στην κήλη
Λογική λαπαροσκοπικής/ρομποτικής αποκατάστασης μετεγχειρητικής κήλης με πλέγμα
Ποια η ιδιαιτερότητα της μετεγχειρητικής κήλης σε σχέση με τις άλλες μορφές κηλών;
Οι μετεγχειρητικές κήλες παρουσιάζουν δύο ιδιαιτερότητες-προβλήματα σε σχέση με τις άλλες μορφές κηλών:
- το πρόβλημα των ενδοκοιλιακών συμφύσεων
- το πρόβλημα των γιγαντιαίων μετεγχειρητικών κηλών
Οι συμφύσεις ανάμεσα στις έλικες του εντέρου και του εσωτερικού τοιχώματος του σάκου της κήλης αποτελεί ένα μείζον πρόβλημα λόγω του κινδύνου τραυματισμού του εντέρου απο την προσπάθεια λύσης (κοψίματος) αυτών των συμφύσεων. Εδώ το πλεονέκτημα της ρομποτικής χειρουργικής με την ακρίβεια και ευχέρεια των κινήσεων των ρομποτικών εργαλείων είναι μοναδικό!
Σε ασθενών με ιστορικό πολλαπλών επεμβάσεων στην κοιλιά είναι σχεδόν βέβαιο ότι ο χειρουργός θα έρθει αντιμέτωπος με το πρόβλημα των ενδοκοιλιακών συμφύσεων. Οι συμφύσεις είναι ταινίες συνδετικού ιστού που δημιουργούνται από μικροτραυματισμούς των ενδοκοιλιακών οργάνων από μία χειρουργική επέμβαση (ιδίως στην ανοικτή τεχνική). Οι ταινίες αυτές τείνουν να κολλήσουν τις έλικες του λεπτού εντέρου μεταξύ τους και με τα άλλα ενδοκοιλιακά όργανα καθώς και με το πρόσθιο και πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα. Ο χειρουργός πρέπει να διαχωρίσει με προσοχή τις συμφύσεις αυτές και να αποκαταστήσει τη φυσιολογική ανατομία προτού προβεί στην αποκατάσταση της κοιλιοκήλης. Ο Δρ. Β. Πουλάκης έχει πολύ μεγάλη εμπειρία στην λαπαροσκοπική και ρομποτική συμφυσιόλυση, που πραγματοποιείται με μεγάλη μεγέθυνση και ακρίβεια αποφεύγοντας τυχόν τραυματισμούς του εντέρου.
Η διαφορά ανάμεσα σε μία γιγαντιαία μετεγχειρητική κήλη, που καταλαμβάνει ολόκληρο το κοιλιακό τοίχωμα, από το στέρνο μέχρι την ηβική σύμφυση, και σε μία μικρή αρχόμενη μετεγχειρητική κήλη.
Οι γιγαντιαίες μετεγχειρητικές κήλες αφορούν ασθενείς με πολλαπλές επεμβάσεις στην κοιλιά που έχουν εκτεταμένο χάσμα από το στέρνο μέχρι την ηβική σύμφυση. Πρόκειται συνήθως για ανοσοκατασταλμένους ασθενείς μετά από μείζονες επεμβάσεις στην κοιλιά για καρκίνο που έχουν υποστεί και συμπληρωματική ακτινοβολία. Η γιγαντιαία κήλη του κοιλιακού τοιχώματος αναπτύσσεται συνήθως σε παραμελημένες περιπτώσεις κοιλιοκήλης ή μετεγχειρητικής κήλης ακολουθώντας πολλαπλές αποτυχημένες προσπάθειες επισκευής. Επίσης, θεωρείται ως το αποτέλεσμα τραυματισμού των ιστών σε περίπτωση που απαιτείται να παραμείνει ανοικτή η κοιλιά για καθυστερημένη επούλωση. Αυτή η μεγάλη κήλη επιτρέπει σε πολλαπλές έλικες εντέρων και σε άλλα κοιλιακά όργανα να παραμείνουν μέσα στον σάκο της κήλης. Με την πάροδο του χρόνου, οι κοιλιακοί μύες ατροφούν, υποχωρούν στο πλάι και ο διαθέσιμος χώρος μέσα στην κοιλιά μειώνεται.
Ποια τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής και ρομποτικής αντιμετώπισης της κοιλιοκήλης;
Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής αποκατάστασης κοιλιοκήλης συγκριτικά με την ανοιχτή επέμβαση είναι:
- καλύτερη ορατότητα και εικόνα των εσωτερικών οργάνων του ασθενούς με μεγέθυνση 10-15 φορές
- παντελώς αναίμακτη επέμβαση, αφού δεν απαιτείται χειρουργική τομή και τραυματική διάνοιξη των ιστών
- τοποθετείται πάντα πλέγμα
- ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικών πόνων
- περιορισμός της νοσηλείας στο νοσοκομείο σε λίγες μόνο ώρες, έως το πολύ μία ημέρα
- ταχύτερη ανάρρωση: ο χειρουργημένος μπορεί να περπατήσει και να καθίσει την ίδια ημέρα, ενώ η επιστροφή στην εργασία και στις καθημερινές δραστηριότητες γίνεται άμεσα
- μείωση του κινδύνου δημιουργίας φλεγμονών ή μετεγχειρητικών λοιμώξεων
- καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα με 3-4 μικροσκοπικές οπές μικρότερες του ενός εκατοστού όπου μετά από λίγες εβδομάδες όλα τα σημάδια της λαπαροσκοπικής επέμβασης εξαφανίζονται πλήρως
Ποια τα ιδιαίτερα πλεονεκτήματα της ρομποτικής αποκατάστασης της μετεγχειρητικής κήλης;
Η ρομποτική χειρουργική όντας εξέλιξη της λαπαροσκοπικής έχει εκτός από τα παραπάνω πλεονεκτήματα και επιπλέον οφέλη για τον ασθενή και τον χειρουργό. Ο χειρουργός χειρίζεται τα ρομποτικά εργαλεία μέσω ηλεκτρονικής κονσόλας στην οποία χειρουργεί καθισμένος σε απόσταση από τον ασθενή (τηλερομποτική-χειρουργική). Το ρομποτικό σύστημα προσφέρει τη βέλτιστη δυνατή εικόνα από το εσωτερικό της κοιλιάς (τρισδιάστατη- στερεοσκοπική εικόνα υψηλής ευκρίνειας) στον χειρουργό, ιδιότητα πολύ σημαντική στην περίπτωση της μετεγχειρητικής κήλης, όπου συνήθως απαιτείται πολύωρη και δύσκολη λύση συμφύσεων (συμφυσιόλυση). Η συμφυσιόλυση πρέπει να γίνεται με μεγάλη ακρίβεια ώστε να μην τραυματιστεί το έντερο ή άλλα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα. Σε αυτό βοηθούν και τα ρομποτικά εργαλεία που σε αντίθεση με τα λαπαροσκοπικά διαθέτουν πολύ μεγαλύτερη ευχέρεια κινήσεων (7 βαθμούς ελευθερίας) επιτρέποντας στον χειρουργό να πραγματοποιεί ενδοσκοπικά κινήσεις που θα έκανε στην ανοικτή χειρουργική (φαινόμενο καρπού – wrist effect). Επίσης, πολλοί ασθενείς περιγράφουν μικρότερο μετεγχειρητικό πόνο με τη χρήση ρομποτικής σε αντίθεση με τη λαπαροσκοπική, που οφείλεται πιθανώς στη χρήση μικρότερων πιέσεων πνευμοπεριτοναίου εντός της κοιλίας.
Τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής μπορούν να συνοψισθούν σε λίγες λέξεις:
- καλύτερη, υψηλής ευκρίνειας, τρισδιάστατη εικόνα
- μεγαλύτερη ευχέρεια και ακρίβεια κινήσεων
- λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος
- εργονομικά θέση εργασίας για τον χειρουργό
Γενικά για την da Vinci αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης
Χάρις στην αλματώδη ανάπτυξη της χειρουργικής τεχνολογίας είναι δυνατή η ευρεία εφαρμογή και προσφορά της ελάχιστα επεμβατικής προοπτικής για την αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης – την da Vinci αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης με πλέγμα.
Είναι πια πραγματικότητα μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις να εκτελούνται μέσω μικρών οπών. Η διαφορά ανάμεσα στη ανοιχτή και ρομποτική αντιμετώπιση κοιλιοκήλης. Ανώδυνη και ελάχιστα τραυματική προσέγγιση!
Είναι πια πραγματικότητα μεγάλες και πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις να εκτελούνται μέσω μικρών οπών (μικροσκοπικών τομών). Έτσι εξασφαλίζονται τα πλεονεκτήματα της οριστικής και πλήρους θεραπείας με την δυνατότητα για ελάχιστα τραυματική επέμβαση που εξασφαλίζει:
- σημαντικά λιγότερο πόνο
- συντομότερη παραμονή στο νοσοκομείο
- γρηγορότερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες καθώς και
- το σπουδαιότερο την δυνατότητα για καλύτερα κλινικά αποτελέσματα
Η χειρουργική εργασία στην κλίμακα του χιλιοστού κάνει την διαφορά. Πρόκειται για μικροχειρουργική!
Στην θεραπεία της κοιλιοκήλης η χειρουργική εργασία στην κλίμακα του χιλιοστού κάνει την διαφορά. Πρόκειται για μικροχειρουργική. Η πλήρη ανάταξη του περιεχομένου της κήλης με την ενίσχυση του κοιλιακού τοιχώματα με τοποθέτηση πλέγματος απαιτεί ιδιαίτερη ακρίβεια και “μαστοριά” στους χειρισμούς των ρομποτικών εργαλείων.
 |  |
| Η τρισδιάστατη όραση από την μία μεριά και η ελευθερία των κινήσεων από την άλλη, που επιτρέπουν να χειρουργούμε σαν να βρίσκονται τα χέρια του χειρουργού μέσα στο σώμα του ασθενούς, παρέχουν μεγαλύτερη ακρίβεια και ασφάλεια στην εκτέλεση δύσκολων επεμβάσεων όπως η λύση των συμφύσεων και η αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης με πλέγμα. | Τα ρομποτικά εργαλεία μοιάζουν και κινούνται σαν το ανθρώπινο χέρι. Ενώ έχουν διάμετρο μόνο 8 χιλιοστά μπορούν να εκτελούν όχι μόνο τις ίδιες κινήσεις με τον ίδιο βαθμό ελευθερίας και ακρίβειας αλλά και περισσότερες κινήσεις με πολύ μεγαλύτερο βαθμό ελευθερίας. |
Η ακρίβεια των χειρισμών, η δυνατότητα να υπάρχουν μέσα στην κλειστή κοιλιά του ασθενούς δύο μικροσκοπικά χεράκια που εκτελούν με την ίδια και μεγαλύτερη ευλυγισία και ελευθερία τις κινήσεις του ανθρώπινου καρπού, η μεγεθυμένη κατά 10-15 φορές όραση, η τρισδιάστατη εικόνα (3D) υψηλής ευκρίνειας (HD) και ο έλεγχος που παρέχει το ρομποτικό σύστημα da Vinci συμβάλει στην ανάταξη της κήλης, ενισχύοντας ταυτόχρονα το κοιλιακό τοίχωμα, και εξαφανίζοντας ή περιορίζοντας σημαντικά τα ενοχλητικά συμπτώματα που προκαλούσε η κοιλιοκήλη. Σχετικά με την πλήρη αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης και την αποφυγή οποιασδήποτε επανεμφάνισής της, η da Vinci αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης εμφανίζει παρόμοια αποτελέσματα σε σύγκριση με την παραδοσιακή λαπαροσκοπική και ανοιχτή θεραπεία. Οι ασθενείς με κοιλιοκήλη που υποβάλλονται σε ρομποτική/λαπαροσκοπική θεραπεία ανησυχούν επίσης για την αποτροπή οποιασδήποτε επιπλοκής λόγω των συμφύσεων που πιθανόν υπάρχουν μεταξύ των οργάνων που περιέχονται μέσα στον σάκο της κοιλιοκήλης καθώς και για την διάρκεια, την μακροβιότητα του αποτελέσματος. Όλες οι μέχρι τώρα μεγάλες μελέτες δείχνουν ότι η da Vinci αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης παρουσιάζει συγκρίσιμα αποτελέσματα με το παραδοσιακό λαπαροσκοπικό χειρουργείο αναφορικά με την μακροβιότητα του αποτελέσματος και την αποφυγής επιπλοκών. Είναι σημαντικό να υπογραμμισθεί ότι η επέμβαση με το da Vinci δεν εκτελείται από το ρομπότ αλλά ο χειρουργός έχει πάντα τον απόλυτο έλεγχο κάθε χειρουργικού βήματος με την βοήθεια της ρομποτικής χειρουργικής πλατφόρμας.
Πως εκτελείται η da Vinci αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης;
Υπό γενική νάρκωση.
Λαπαροσκοπικά, χωρίς να απαιτείται η διάνοιξη του κοιλιακού τοιχώματος. Τρεις με τέσσερις μικρές οπές μικρότερες του ενός εκατοστού πραγματοποιούνται στην κάτω κοιλιά μέσα από τις οποίες περνούν ειδικοί σωληνίσκοι (τα λεγόμενα τροκάρ), που επιτρέπουν την ταχεία είσοδο και έξοδο των λαπαροσκοπικών και ρομποτικών εργαλείων στο εσωτερικό της κοιλιάς του ασθενή.
Για την εξασφάλιση ικανού χώρου εργασίας ο ενδοκοιλιακός χώρος παραμένει διατεταμένος με την συνεχή εισροή ενός αδρανούς αερίου (διοξειδίου του άνθρακα, CO2) που εισάγεται με χαμηλή πίεση και ροή μέσα από μία από τις οπές που δημιουργούνται. Το αέριο αυτό εκκενώνεται από την κοιλιά στο τέλος του χειρουργείου.
Μία κάμερα δίνει την δυνατότητα στους χειρουργούς να παρατηρούν το χειρουργικό πεδίο σε μία οθόνη με μία μεγέθυνση 10 έως 15 φορές μεγαλύτερη του φυσιολογικού. Έτσι μπορεί να εκτελεστεί η επέμβαση με μεγάλη ακρίβεια, καθαρότητα και με ελάχιστο τραυματισμό των ευαίσθητων οργάνων.
Ρομποτικά, με την βοήθεια του ρομποτικού συστήματος da Vinci, όπου ο χειρουργός χειρίζεται 3 πολύ-αρθρωτά όργανα για να φέρει σε πέρας με ακρίβεια, λεπτότητα και σταθερότατο δύσκολο έργο του διαχωρισμού των ιστών, της αιμόστασης, της κοπής και συρραφής με την ίδια και ανώτερη δεξιότητα από εκείνη του ανθρώπινου καρπού.
Πολύ-αρθρωτά ρομποτικά εργαλεία επιτρέπουν στον Χειρουργό μέσα στο σώμα του ασθενή με την ίδια ικανότητα σαν να έχει δύο μικροσκοπικά ανθρώπινα χέρια.
Επιπλέον ο χειρουργός ελέγχει μία στερεοσκοπική οπτική που συνδέεται μία υψηλής ευκρίνειας κάμερα η οποία εξασφαλίζει μία τρισδιάστατη υψηλής ευκρίνειας (High Definition, HD) όραση της εσωτερικής ανατομίας του ασθενή. Ένας έμπειρος χειρουργός λειτουργεί σαν βοηθός και στέκεται δίπλα στο χειρουργικό τραπέζι βοηθώντας τον ρομποτικό χειρουργό κρατώντας ανοιχτό το χειρουργικό πεδίο, αναρροφώντας και καθαρίζοντας, χρησιμοποιώντας όργανα που εισέρχονται μέσα από τα δύο βοηθητικά τροκάρ.
Το ρομποτικό σύστημα da Vinci προσαρμόζεται στα τροκάρ πριν την έναρξη της επέμβασης. Με τον ρομποτικό χειρουργό να κάθεται μόλις ελάχιστα μέτρα δίπλα από το χειρουργικό τραπέζι στην χειρουργική κονσόλα, τα ρομποτικά όργανα ελέγχονται από τον χειρουργό σε πραγματικό χρόνο με υψηλή ακρίβεια κλιμακωτής κίνησης.
Πολυ-αρθρωτά ρομποτικά εργαλεία επιτρέπουν στον Χειρουργό να χειρουργεί μέσα στο σώμα του ασθενή με την ίδια ικανότητα σαν να έχει δύο μικροσκοπικά ανθρώπινα χέρια.
Ο σάκος της κήλης παρασκευάζεται και απελευθερώνεται από τους γύρω ιστούς και όργανα. Ο σκοπός είναι ν’ αναταθεί πλήρως το περιεχόμενο της κήλης και να “επιστρέψει” στο εσωτερικό της κοιλιάς χωρίς τραυματισμό των γειτονικών οργάνων. Κατόπιν ενισχύεται το κοιλιακό τοίχωμα και κλείνεται το στόμιο της κήλης τοποθετώντας ένα πλέγμα, το οποίο σαν δίχτυ στερεώνει το αδύνατο κοιλιακό τοίχωμα και ταυτόχρονα εμποδίζει την εκ νέου πρόπτωση των ενδοκοιλιακών οργάνων.
Σχηματική εικόνα της διάταξης της χειρουργικής αίθουσας για την ρομποτική αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης
Συνήθως δεν χρειάζεται να τοποθετηθεί παροχέτευση στην περιοχή της επέμβασης ούτε καθετήρας στην ουροδόχο κύστη. Οι οπές των τροκάρ συρράπτονται χρησιμοποιώντας τεχνικές πλαστικής χειρουργικής για ελαχιστοποίηση των ουλών. Τα σημάδια της επέμβασης απορροφούνται ταχύτατα και ένα μήνα μετά φαίνονται μόνο ελάχιστα.
Αν και ο χειρουργικός χρόνος διαφέρει από ασθενή σε ασθενή, ο μέσος όρος χειρουργικού χρόνου κυμαίνεται από 45 λεπτά έως 1,5 ώρα ανάλογα με το μέγεθος της κήλης.
Σχηματικές διαφάνειες da Vinci αντιμετώπισης κοιλιοκήλης και μετεγχειρητικής κήλης
Η παρακάτω παρουσίαση διαφανειών είναι μία σειρά σχηματικών εικόνων που βοηθούν τον ασθενή να κατανοήσει καλύτερα τα χειρουργικά βήματα της ρομποτικής αντιμετώπισης της κοιλιοκήλης και μετεγχειρητικής κήλης.
Βίντεο da Vinci αντιμετώπισης κοιλιοκήλης και μετεγχειρητικής κήλης
Το παρακάτω είναι μία σειρά βίντεο για να βοηθήσουν τον ασθενή με μία σύντομη ματιά να κατανοήσει τα χειρουργικά βήματα της da Vinci αποκατάστασης της κοιλιοκήλης και μετεγχειρητικής κήλης.
(Προειδοποίηση: Το βίντεο περιλαμβάνει ζωντανά στιγμιότυπα μίας πραγματικής ρομποτικής επέμβασης που ορισμένοι θεατές μπορεί να δυσκολευτούν να παρακολουθήσουν).
Δείτε το video
Πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές
Όπως με κάθε μεγάλο χειρουργείο, οι επιπλοκές, αν και πολύ σπάνιες, μπορεί να συμβούν και με την ρομποτική αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης και μετεγχειρητικής κήλης. Η πιθανότητα επιπλοκών εξαρτάται κυρίως από την εμπειρία του χειρουργού και την προηγούμενη κατάσταση του ασθενούς. Σύμφωνα με τα στοιχεία της διεθνούς βιβλιογραφίας, αλλά και με βάση τα στατιστικά που προκύπτουν από την προσωπική μου εμπειρία σε περισσότερες από 200 λαπαροσκοπικές και ρομποτικές επεμβάσεις, όπου έγινε αποκατάσταση της βουβωνοκήλης ή και κοιλιοκήλης, δεν παρουσιάστηκε καμία μετεγχειρητική επιπλοκή σε ποσοστό μεγαλύτερο και από 99% αυτών των επεμβάσεων.
Οι πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές περιλαμβάνουν:
- Αιμορραγία: Η απώλεια αίματος κατά την διάρκεια της ρομποτικής επέμβασης είναι λιγότερη από 50ml και η ανάγκη για μετάγγιση αίματος μικρότερη από 0,5% των περιπτώσεων.
- Λοιμώξεις: Με την χρήση των ενδοφλέβιων αντιβιοτικών ο κίνδυνος λοιμώξεων είναι εξαιρετικά σπάνιος. Σε περίπτωση που εμφανισθούν συμπτώματα λοίμωξης (πυρετός, εκροή υγρού από τις οπές του δέρματος, ερυθρότητα των τομών, συχνουρία, πόνος, δυσουρία κτλ) θα πρέπει να ενημερώσετε αμέσως τον γιατρό σας. Στην σπάνια περίπτωση μόλυνσης του πλέγματος μπορεί να χρειαστεί να γίνει επανεπέμβαση για αφαίρεση αυτού.
- Τραυματισμός γειτονικών οργάνων: Επειδή η ρομποτική αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης εκτελείται υπό συνεχή οπτική παρακολούθηση και μάλιστα μεγεθυμένη 10-15 φορές και τρισδιάστατη και τα ρομποτικά εργαλεία κινούνται μ’ εξαιρετική ακρίβεια χιλιοστού ο κίνδυνος ανεπιθύμητου τραυματισμού ενός γειτονικού οργάνου είναι πολύ περιορισμένος. Το παχύ και το λεπτό έντερο, η ουροδόχος κύστης, ο σπερματικός πόρος, οι μύες, τα αιμοφόρα αγγεία και τα νεύρα είναι σε άμεση γειτονία και ορισμένες φορές σε επαφή με τον σάκο της βουβωνοκήλης και μπορεί να τραυματισθούν με την ίδια ίσως και μικρότερη συχνότητα απ’ ότι στην ανοιχτή επέμβαση, που θεωρείται πιο τραυματική. Προσωρινή νευρική ή μυική βλάβη στα άκρα μπορεί να συμβεί σπάνια και είναι συνήθως αποτέλεσμα της τοποθέτησης του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι. Εάν τραυματισθεί το διάφραγμα (κοιλότητα του πνεύμονα) ένας λεπτός σωλήνας τοποθετείται στην θωρακική κοιλότητα για να εκκενώνει τον αέρα και τα υγρά γύρω από τον πνεύμονα επιτρέποντας έτσι στον πνεύμονα να ξεδιπλωθεί και να λειτουργεί φυσιολογικά. Σ’ εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις μία επέκταση της επέμβασης ή ακόμα και νέα επέμβαση μπορεί να καταστεί αναγκαία για την αντιμετώπιση του τραυματισμού ενός γειτονικού οργάνου.
- Μετατροπή σε συμβατικό λαπαροσκοπικό ή ανοιχτό χειρουργείο: Σ’ εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις όταν παρουσιασθούν επιπλοκές ή δυσκολία στην συνέχεια της ρομποτικής επέμβασης η μετατροπή σε συμβατική λαπαροσκοπική ή ακόμα και σε ανοιχτή επέμβαση είναι αναγκαία. Αυτό συμβαίνει σε ποσοστό μικρότερο από 0,5%. Ενδεικτικά στις τελευταίες 500 ρομποτικές επεμβάσεις διαφόρων μορφών και βαθμών δυσκολίας (προστατεκτομές, νεφρεκτομές, πυελοπλαστικές, κυστεκτομές κτλ) που πραγματοποίησα προσωπικά δεν υπήρξε καμία τέτοια ανάγκη.
- Υποτροπή, επανεμφάνιση κοιλιοκήλης ή μετεγχειρητικής κήλης: Αν και η λαπαροσκοπική και ρομποτική αντιμετώπιση είναι πολύ αποτελεσματικές υπάρχει μία μικρή πιθανότητα (λιγότερο από 5% αναφέρεται στην διεθνή βιβλιογραφία) ανάλογα με την εμπειρία του χειρουργού και την βαρύτητα της κοιλιοκήλης να εμφανισθεί ξανά.
Θυμηθείτε να ρωτήσετε τον χειρουργό σας για την εκπαίδευσή του και την εμπειρία του στην επέμβαση που σας προτείνει! - Επιμένων πόνος: Μία μικρή μειοψηφία ασθενών που υποβλήθηκε σε λαπαροσκοπική ή ρομποτική αντιμετώπιση κοιλιοκήλης μπορεί να εξακολουθήσει να έχει χρόνιο πόνο παρόλο που η κήλη εξαφανίσθηκε μετεγχειρητικά και δεν απεικονίζεται καθόλου στην μετεγχειρητική αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Αυτό οφείλεται σε εγκλωβισμό νεύρων από τα κλιπ.
Συχνές Ερωτήσεις-Απαντήσεις (Frequently Asked Questions, FAQs)
Ποιος ασθενής είναι υποψήφιος για την ρομποτική αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης ή μετεγχειρητικής κήλης;
Η ρομποτική αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης ή μετεγχειρητικής κήλης χρησιμοποιείται όπως και η λαπαροσκοπική και η ανοιχτή για την θεραπεία των κηλών της κοιλιακής περιοχής. Οι ασθενείς που είναι υποψήφιοι για την λαπαροσκοπική επέμβαση είναι επίσης κατάλληλοι και για την ρομποτική αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης ή μετεγχειρητικής κήλης.
Γενικά όμως η επιλογής της καταλληλότερης τεχνικής εξαρτάται από το ιστορικό των επεμβάσεων που προηγήθηκαν, την κατάσταση του ασθενούς και το μέγεθος της κήλης. Ο Δρ Β. Πουλάκης έχει μακροχρόνια εμπειρία σε ασθενείς με πολλαπλές προηγούμενες επεμβάσεις και σύνθετες περιπτώσεις κοιλιοκήλης ή κήλες σε ασυνήθιστες περιοχές που είναι δύσκολα προσπελάσιμες ή και σε ασθενείς με πολλαπλά προβλήματα.
Ποιος ασθενής δεν θεωρείται "καλός" υποψήφιος για την ρομποτική τεχνική;
Όπως και στο ανοιχτό χειρουργείο έτσι και στην ρομποτική τεχνική η δυσκολία της επέμβασης εξαρτάται από την εμπειρία του χειρουργού και το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. Ασθενείς με εκτεταμένες επεμβάσεις στην κοιλιά, ακτινοβολία, σοβαρότατες παθήσεις των πνευμόνων ή της καρδιάς, υπερβολική, κακοήθης παχυσαρκία και αιμορραγικές διαθέσεις πιθανόν να μην είναι οι καλύτεροι υποψήφιοι για την αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης, ανοιχτή ή λαπαροσκοπική ή ρομποτική. Πρέπει να ληφθεί όμως υπόψιν ότι λόγω της ελαχίστου επεμβατικότητας της ρομποτικής τεχνικής μπορούν να υποβληθούν σε ρομποτική αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης και ασθενείς με σχετικά επιβαρυμένο ιατρικό ιστορικό.
Συνοπτικά, η ρομποτική και λαπαροσκοπική αποκατάσταση είναι ιδανική μέθοδος για μικρού και μεσαίου βαθμού κοιλιοκήλες και μετεγχειρητικές κήλες. Οι γιγαντιαίες μετεγχειρητικές κήλες απαιτούν εξατομικευμένη προσέγγιση και πιθανόν εφαρμογή πολύπλοκων τεχνικών (ανοιχτών ή και ενδοσκοπικών) διαχωρισμού των ανατομικών διαμερισμάτων.
Η εκλογή της μεθόδου αντιμετώπισης των μεγάλων μετεγχειρητικών κηλών εξαρτάται από την εμπειρία κυρίως του χειρουργού.
Αναφέρετε μερικά από τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης και μετεγχειρητικής κήλης;
Οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι στην αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης και μετεγχειρητικής κήλης χρησιμοποιούνται αρχικά με την μορφή της λαπαροσκοπικής προσέγγισης από το 1992 και αργότερα με την μορφή της ρομποτικής τεχνικής από το 2000. Οι τεχνικές αυτές προσφέρουν στους ασθενείς σημαντικά οφέλη, όπως πχ:
- Μικρές τομές και ελάχιστες ουλές
- Ελάχιστη απώλεια αίματος (<50mL) και πολύ σπάνια ανάγκη για μετάγγιση (<0,5%)
- Σύντομος χρόνος νοσηλείας (1 ημέρα για τους περισσότερους ασθενείς)
- Λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος και συνήθως μηδαμινή ανάγκη για μετεγχειρητική αναλγησία
- Σύντομος χρόνος ανάρρωσης και γρήγορη επιστροφή στις φυσιολογικές δραστηριότητες (1-2 εβδομάδες) και στην καθημερινή εργασία (2-3 εβδομάδες)
Ποια τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής σε σύγκριση με την ανοιχτή αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης και μετεγχειρητικής κήλης; Το κυρίαρχο πλεονέκτημα της ρομποτικής τεχνικής είναι η χρήση υψηλής τεχνολογίας για την ολοκλήρωση της επέμβασης.
Το κυρίαρχο πλεονέκτημα της ρομποτικής τεχνικής είναι η χρήση υψηλής τεχνολογίας για την ολοκλήρωση της επέμβασης.
- Πρώτον, υπάρχει βελτιωμένη όραση με 10-15 φορές μεγέθυνση και μία υψηλής ευκρίνειας εικόνα της εσωτερικής ανατομίας σαν αποτέλεσμα χρήσης μίας εξειδικευμένης στερεοσκοπικής οπτικής, η οποία είναι συνδεδεμένη με μία υψηλής ευκρίνειας κάμερα.
- Δεύτερο, ο ρομποτικός ουρολόγος χειρουργεί με πολυαρθρωτά όργανα, διαμέτρου 8 χιλιοστών, τα οποία έχουν την ίδια δεξιότητα όπως ο ανθρώπινος καρπός.
- Τρίτον, λόγω της αυξημένης πίεσης από το πνευμοπεριτόναιο αλλά κυρίως λόγω της καλύτερης και πιο ακριβούς χειρουργικής προσέγγισης το χειρουργικό πεδίο δεν είναι αιμορραγικό γεγονός που διευκολύνει ακόμα περισσότερο την ορατότητα.
- Τέταρτον, τα ποσοστά ίασης (δηλαδή πλήρους εξάλειψης της κοιλιοκήλης και μετεγχειρητικής κήλης και εξαφάνισης των συμπτωμάτων που προκαλεί) από την μία πλευρά και τα ποσοστά μη-επανεμφάνισης της κήλης και διατήρησης της κινητικής λειτουργίας του ασθενή από την άλλη είναι τα ακριβώς τα ίδια ακόμη και καλύτερα από την ανοιχτή επέμβαση.
Συνοπτικά, λαμβάνοντας υπόψιν όλα τα παραπάνω, η ρομποτική χειρουργική εξασφαλίζει καλύτερη ορατότητα των σημαντικών ιστών που περιβάλλουν τον σάκο της κοιλιοκήλης και μετεγχειρητικής κήλης και επιτρέπουν στον χειρουργό να χειρουργεί με την ίδια δεξιότητα αλλά με μεγαλύτερη ακρίβεια απ’ ότι ένας χειρουργός όταν διενεργεί μία ανοιχτή αποκατάσταση κήλης, ενώ ταυτόχρονα ολοκληρώνει την επέμβαση μέσα από μικρές οπές με ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο και προπαντός χωρίς καθόλου απώλεια αίματος.
Υπάρχουν πιθανά μειονεκτήματα στην ρομποτική αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης και μετεγχειρητικής κήλης;
Οι περισσότεροι ασθενείς με κοιλιοκήλη και μετεγχειρητική κήλη που είναι υποψήφιοι για ανοιχτή επέμβαση είναι επίσης και άριστοι υποψήφιοι για την ρομποτική τεχνική. Αυτή η ελάχιστα επεμβατική και τραυματική προσέγγιση έχει γίνει η στάνταρντ θεραπεία εκλογής για την πλειοψηφία των κηλών της κοιλιακής περιοχής. Γενικά δεν υπάρχει κανένα μειονέκτημα της ρομποτικής επέμβασης.
Από πότε εκτελείτε ρομποτικές επεμβάσεις στην Ελλάδα;
Από την πρώτη στιγμή που ήρθε το πρώτο ρομποτικό σύστημα στην Ελλάδα, τον Οκτώβριο του 2006, τότε που επέστρεψα και από την Γερμανία, εκτελώ στην Ελλάδα ρομποτικές επεμβάσεις. Την πρώτη στην Ελλάδα ρομποτική ριζική προστατεκτομή πραγματοποίησα στις 5 Οκτωβρίου του 2006 με απόλυτη επιτυχία. Από τότε μέχρι σήμερα πραγματοποίησα πολλές εκατοντάδες ρομποτικές επεμβάσεις στην Ελλάδα, που αφορούν όλα τα ουρολογικά όργανα (νεφρό, ουροδόχο κύστη, επινεφρίδια κτλ) καλύπτοντας όλο το φάσμα των ρομποτικών ουρολογικών επεμβάσεων. Με βάσει τα στατιστικά δεδομένα της εταιρείας που εισάγει το ρομποτικό σύστημα da Vinci στην Ελλάδα διαθέτω σήμερα (Ιανουάριος 2013) το μεγαλύτερο αριθμό ρομποτικών ουρολογικών επεμβάσεων, με πολύ μεγάλη απόσταση από όλους τους υπόλοιπους Έλληνες Ουρολόγους.
Πόσο διαρκεί η ρομποτική αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης ή μετεγχειρητικής κήλης;
Η ρομποτική αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης και μετεγχειρητικής κήλης διαρκεί περίπου 1 με 1,5 ώρες ανάλογα με το μέγεθος της κήλης, την παρουσία παχυσαρκίας, τις προηγούμενες επεμβάσεις στην κοιλιά (πχ σκωλικοειδεκτομή, κυστεκτομή, νεφρεκτομή ή προηγούμενη χειρουργική αντιμετώπιση κήλης κτλ), την παρουσία ουλών και άλλους παράγοντες. Σε δύσκολες περιπτώσεις, όπως πχ παχυσαρκία, προηγούμενη επέμβαση για κήλη, πολλαπλές κήλες, η διάρκεια της ρομποτικής επέμβασης είναι συντομότερη και από τον χρόνο του ανοιχτού χειρουργείου γιατί παρακάμπτονται οι μεγάλες, επώδυνες και χρονοβόρες τομές. Η διάρκεια της επέμβασης αντανακλά σίγουρα και την εμπειρία του χειρουργού.
Ποια η διαφορά ανάμεσα στην λαπαροσκοπική και ρομποτική προσέγγιση;
Και οι δύο είναι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις και η επιλογή είναι ένα ζήτημα προτίμησης του χειρουργού και του ασθενούς. Ο χειρουργικός χρόνος, η απώλεια αίματος και η παραμονή στο νοσοκομείο είναι τα ίδια ανάμεσα στην καθαρά λαπαροσκοπική και στην ρομποτική τεχνική. Και οι δύο προσεγγίσεις πραγματοποιούνται φουσκώνοντας την κοιλιά με το αδρανές αέριο διοξείδιο του άνθρακα και εισάγοντας στο εσωτερικό της κοιλιάς λαπαροσκοπικούς φακούς συνδεδεμένους σε υψηλής ευκρίνειας κάμερα για να παρατηρούμε τα εσωτερικά όργανα.
Η συμβατική λαπαροσκοπική χειρουργική γίνεται με εργαλεία που τα κρατά απευθείας στα χέρια του ο χειρουργός.
Η ρομποτική όμως χειρουργική εκτελείται χρησιμοποιώντας τρισδιάστατη κάμερα υψηλής ευκρίνειας και ρομποτικά πολυαρθρωτά εργαλεία που επιτρέπουν στον χειρουργό με μεγαλύτερη ακρίβεια και με περισσότερη ευκινησία να χειρίζεται μέσω μίας κονσόλας τα εργαλεία σαν να έχει μέσα στην κλειστή κοιλιά του ασθενούς δύο μικρά χεράκια.
Τι συμβαίνει εάν είναι αναγκαίο να μετατραπεί η ρομποτική επέμβαση σε ανοιχτή ή λαπαροσκοπική;
Αν και εξαιρετικά σπάνιο μετατροπή σε ανοιχτό χειρουργείο μπορεί να είναι απαραίτητη εάν παρουσιαστούν δυσκολίες κατά την παρασκευή του σάκου της κήλης ή εκτεταμένη αιμορραγία κατά την ρομποτική προσέγγιση. Ο κ. Πουλάκης έχει εμπειρία και στο ανοιχτό και στο λαπαροσκοπικό χειρουργείο και γι’ αυτό μπορεί να συνεχίσει χωρίς πρόβλημα το χειρουργείο ανοιχτά ή λαπαροσκοπικά εάν αυτό χρειασθεί.
Ποια είναι τα ποσοστά επιτυχίας της ρομποτικής αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης και μετεγχειρητικής κήλης;
Τα ποσοστά επιτυχίας όσον αφορά την πλήρη εξαφάνιση της κοιλιοκήλης και μετεγχειρητικής κήλης στις μετεγχειρητικές ακτινολογικές εξετάσεις (αξονική ή μαγνητική τομογραφία) είναι ίδια μ’ εκείνα της συμβατικής λαπαροσκοπικής επέμβασης και ξεπερνούν το 90% με 95%.
Ποια προεγχειρητική ετοιμασία απαιτείται;
Για την διενέργεια του προεγχειρητικού ελέγχου δεν απαιτείται νοσηλεία. Ο προεγχειρητικόε έλεγχος περιλαμβάνει λήψη ιστορικού, γενικές εξετάσεις αίματος, ακτινογραφία θώρακος και ηλεκτροκαρδιογράφημα. Ανάλογα με την ηλικία και τη γενική κατάσταση του ασθενούς μπορεί να ζητηθούν και άλλες εξετάσεις. Ο ασθενής έρχεται νηστικός στο νοσοκομείο το πρωί της ημέρας της ρομποτικής επέμβασης και υποβάλλεται στις κατάλληλες εξετάσεις ανάλογα και την κατάσταση υγείας του. Αν λαμβάνει ασπιρίνη ή άλλα αντιπηκτικά φάρμακα θα πρέπει να τα διακόψει για ένα χρονικό διάστημα πριν την επέμβαση κατόπιν συνεννόησης με το χειρουργό του και ενδεχομένως με τον καρδιολόγο του. Πιθανόν να χρειαστεί και αντικατάσταση των αντιπηκτικών φαρμάκων που λαμβάνονται από το στόμα με άλλα που χορηγούνται σε ενέσιμη μορφή υποδορίως και προκαλούν λιγότερες αιμορραγικές διαθέσεις.
Την προηγουμένη της επέμβασης ο ασθενής θα πρέπει να αποφύγει να φάει ή να πιει οτιδήποτε μετά τα μεσάνυχτα, πέραν των φαρμάκων σας που μπορείτε να πάρετε με λίγο νερό (ακόμα και το πρωί της επέμβασης). Ρωτήστε τον ιατρό σας ποια φάρμακα από αυτά επιτρέπονται πριν από την επέμβαση. Καλό είναι να κάνει ένα μπάνιο το προηγούμενο βράδυ ή το πρωί της ίδιας ημέρας της επέμβασης.
Αν έχει προβλήματα δυσκοιλιότητας, ένα κλύσμα ή κάποια ανάλογη προετοιμασία θα πρέπει να γίνει, αφού βεβαίως προηγουμένως συμβουλευθεί τον χειρουργό του.
Φάρμακα όπως ασπιρίνη, αντιπηκτικά, ορισμένα αντιφλεγμονώδη για την αρθρίτιδα και σκευάσματα βιταμίνης Ε θα πρέπει να διακοπούν προσωρινά για μερικές μέρες έως και μία εβδομάδα πριν την επέμβαση.
Το κάπνισμα πρέπει να διακοπεί και να κανονιστεί όποια βοήθεια πιθανόν θα χρειαστεί στο σπίτι.
Ποια η μετεγχειρητική πορεία;
Μετά την ρομποτική αντιμετώπιση της κοιλιοκήλης ή μετεγχειρητικής κήλης ο ασθενής σηκώνεται, κάθεται, περπατά και σιτίζεται το βράδυ κιόλας της ίδιας ημέρας. Αυτό μειώνει τους μυϊκούς πόνους και βοηθά σημαντικά την αναπνευστική και πεπτική λειτουργία. Ο ασθενής εξέρχεται από νοσοκομείο την επομένη της επέμβασης και είναι έτοιμος να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες σε λιγότερο από μία εβδομάδα περίπου.
Κατά το εξιτήριο, συστήνεται στους ασθενείς να αποφύγουν τις βαριές εργασίες στο σπίτι. Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να επιστρέψουν στις κανονικές τους συνήθειες και τη γυμναστική 1 μήνα μετά από την επέμβαση.
Οι μετεγχειρητικές ενοχλήσεις είναι συνήθως ελάχιστες μετά από τη λαπαροσκοπική ή ρομποτική επέμβαση. Παυσίπονα μπορεί να χρειαστούν τις πρώτες ώρες μετά την επέμβαση.
Οι περισσότεροι ασθενείς επιστρέφουν στις φυσιολογικές τους δραστηριότητες σε μικρό χρονικό διάστημα. Μπορείτε να κάνετε μπάνιο, να οδηγήσετε, να ανεβείτε σκάλες, να εργαστείτε στο γραφείο και να έχετε σεξουαλική επαφή 1-2 μέρες μετά την επέμβαση.
Ένας μετεγχειρητικός έλεγχος με υπερηχογράφημα συνήθως είναι αρκετός και εκτελείται την πρώτη εβδομάδα μετά το χειρουργείο.
Σε περίπτωση επιτυχημένης ρομποτικής αντιμετώπισης της κήλης υποχωρούν συνήθως άμεσα και τα συμπτώματα που προκαλεί η πρόπτωση των ενδοκοιλιακών οργάνων.
Πότε πρέπει να επικοινωνήσετε με τον χειρουργό σας;
Σε οποιαδήποτε από τις παρακάτω περιπτώσεις πρέπει να ενημερώσετε αμέσως τον χειρουργό σας:
- Επίμονος υψηλός πυρετός (39 C)
- Ρίγος
- Διόγκωση ή/και πόνος στην περιοχή της κήλης
- Πόνος που δεν ανακουφίζεται από τα παυσίπονα που διαθέτετε
- Επίμονη ναυτία ή/και εμετοί
- Αιμορραγία
- Επίμονος βήχας ή δύσπνοια
- Εκροή υγρού από τις τομές
- Κοκκίνισμα γύρω από τις τομές
- Σε ορισμένες περιπτώσεις παρουσιάζεται μία διόγκωση στην περιοχή όπου υπήρχε η κήλη αμέσως μετά από το χειρουργείο. Αυτό οφείλεται σε συλλογή υγρού στον χώρο που προϋπήρχε η κήλη. Το υγρό αυτό συνήθως απορροφάται από μόνο του. Εάν επιμείνει, τότε ο χειρουργός σας θα παρακεντήσει την περιοχή σε μια εύκολη διαδικασία που πραγματοποιείται στο ιατρείο.
Ποια προληπτικά μέτρα μπορεί να πάρει ο ασθενής για να αποφύγει την δημιουργία ή την υποτροπή μίας κοιλιοκήλης;
Προληπτικά μέτρα για την αποφυγή δημιουργίας ή υποτροπής μίας κοιλιοκήλης είναι:
- Η απώλεια βάρους. Διατηρώντας κατάλληλο βάρος για την ηλικία και το ύψος.
- Ενίσχυση των κοιλιακών μυών με κανονική ή μέτρια άσκηση, όπως το περπάτημα, γιόγκα, ή διατάσεις και ήπια αεροβική γυμναστική.
- Μείωση της ενδοκοιλιακής πίεσης με την αποφυγή της δυσκοιλιότητας και τη συσσώρευση περίσσειας υγρών του σώματος, επιτυγχάνεται με την υιοθέτηση μιας πλούσιας σε φυτικές ίνες δίαιτα χαμηλή σε αλάτι.
- Μαθαίνοντας να σηκώνετε βαριά αντικείμενα με ένα ασφαλές τρόπο χρησιμοποιώντας τους βραχίονες και τους μυες των ποδιών.
- Έλεγχος του διαβήτη και του μεταβολισμού με καλή, τακτική ιατρική παρακολούθηση και με τις κατάλληλες διατροφικές αλλαγές όπως συνιστώνται από το ειδικό διαβητολόγο.
- Υγιεινή, ισορροπημένη διατροφή με υψηλή περιεκτικότητα σε απαραίτητα θρεπτικά συστατικά, συμπεριλαμβανομένων δημητριακά ολικής αλέσεως, φρούτα και λαχανικά, περιορισμένη σε κρέας, γαλακτοκομικά προϊόντα και έτοιμα τρόφιμα.
Γιατί είναι αναγκαία η ρομποτική επέμβαση στην αντιμετώπιση της κήλης;
Η επέμβαση είναι αναγκαία γιατί μόνο έτσι μπορούν να προληφθούν οι πιθανές επιπλοκές (οι οποίες μπορούν να θέσουν και σε κίνδυνο ακόμη την ζωή των ασθενών) και να αντιμετωπισθούν με επιτυχία και οριστικά τα ενοχλήματα που προκαλεί η κήλη.
Τι είναι η μετεγχειρητική κοιλιοκήλη;
Η μετεγχειρητική κοιλιοκήλη είναι η δεύτερη σε συχνότητα εμφανίσεως κήλη του κοιλιακού τοιχώματος με ποσοστό 10%-16% μετά τις βουβωνοκήλες. Πρόκειται για κήλη που εμφανίζεται μετά από ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιά. Η πρόπτωση του ενδοκοιλιακού οργάνου γίνεται μέσω της τομής προηγούμενης επέμβασης, κυρίως λόγω ατελούς επούλωσής της ή προοδευτικής εξασθένησής της. Μπορεί να συμβεί μήνες, ακόμη και χρόνια μετά την επέμβαση.
Αναπτύσσονται στο 5% – 20% των ασθενών που υποβάλλονται σε ανοιχτές κοιλιακές εγχειρήσεις.
Τα σημαντικότερα αίτια ανάπτυξης κοιλιοκήλης είναι:
- μεγάλη εγχειρητική τομή
- μόλυνση τραύματος
- κακή εγχειρητική τεχνική
- κακή γενική κατάσταση ασθενούς: μεγάλη ηλικία, παχυσαρκία, συνύπαρξη διαφόρων νοσημάτων (όπως πχ σακχαρώδης διαβήτης, κίρρωση, κακοήθεια, κτλ)
- έντονος μετεγχειρητικός βήχας
- κακή μετεγχειρητική φροντίδα και προφύλαξη της τομής
Ο κίνδυνος υποτροπής της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης είναι ιδιαίτερα υψηλός, κυρίως εάν δεν γίνει η ενδεδειγμένη επέμβαση, και ειδικότερα εάν δεν χρησιμοποιηθεί πλέγμα. Η λαπαροσκοπική/ρομποτική αποκατάσταση με χρήση πλέγματος είναι σήμερα η πιο ενδεδειγμένη και αποτελεσματική θεραπεία.
Τι είναι η επιγαστρική κήλη;
Η επιγαστρική κήλη προκαλείται από εξασθένιση των ιστών μεταξύ των μυών που βρίσκονται στη γραμμή στέρνου-ομφαλού, η οποία ονομάζεται λευκή γραμμή. Γι’ αυτό τον λόγο οι επιγαστρικές κήλες ονομάζονται και “κήλες της λευκής γραμμής”.
Εμφανίζεται στο 2-3% του γενικού πληθυσμού και τρεις φορές συχνότερα σε άνδρες.
Υποκατηγορία αποτελεί η “διάσταση των κοιλιακών μυών”, η οποία δεν είναι ρήξη σημείου της λευκής γραμμής, αλλά αποπλάτυνση και γι’ αυτό απαιτεί απλή παρακολούθηση και όχι χειρουργική αντιμετώπιση.
Είναι σημαντικό ο χειρουργός να διαχωρίσει αυτά τα δύο είδη κηλών (“κήλες της λευκής γραμμής” από “διάσταση των κοιλιακών μυών”) γιατί οι κήλες της λευκής γραμμής χειρουργούνται λαπαροσκοπικά/ρομποτικά, ενώ αντίθετα η διάσταση των ορθών κοιλιακών μυών δεν απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση παρά μόνο σ’ εξαιρετικές περιπτώσεις.
Οι επιγαστρικές κήλες προκαλούν ποικίλα συμπτώματα, από τοπική ευαισθησία και πόνο έως ναυτία και τάση για εμετό. Η επιγαστρική κήλη είναι επικίνδυνη μορφή κήλης, συχνής τάσης για περίσφιξη. Η λαπαροσκοπική/ρομποτική αποκατάσταση με χρήση πλέγματος είναι η ενδεδειγμένη θεραπεία.
Τι είναι η ομφαλοκήλη;
Είναι η διάνοιξη του ομφαλικού δακτυλίου και η πρόπτωση ενδοκοιλιακού σπλάχνου.
Οι γνήσιες ομφαλοκήλες εμφανίζονται συχνότερα σε βρέφη και ουσιαστικά οφείλονται στην ατελή σύγκλειση του ομφαλικού δακτυλίου.
Όταν συμβαίνει γύρω από τον ομφαλό, η κήλη ονομάζεται παρομφαλική και εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες και ιδιαίτερα σε πολύτοκες και παχύσαρκες.
Οι κήλες των ενηλίκων οφείλονται σε προοδευτική, με την πάροδο της ηλικίας, χαλάρωση και άνοιγμα των κοιλιακών τοιχωμάτων γύρω από τον ομφαλό.
Και οι ομφαλοκήλες παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνος περίσφιξης.
Η λαπαροσκοπική/ρομποτική αποκατάσταση της ομφαλοκήλης θεωρείται σήμερα η ιδανική θεραπευτική επέμβαση.
