Ριζική προστατεκτομή – Γενικά

Η χειρουργική αφαίρεση ολόκληρου του προστάτη ονομάζεται ριζική προστατεκτομή και είναι μία άλλη μορφή θεραπείας του καρκίνου που είναι εντοπισμένος και περιορισμένος στον προστάτη. Κατά την διάρκεια αυτής της θεραπείας χρησιμοποιούνται διάφορες χειρουργικές τεχνικές για την ολική αφαίρεση του προστάτη και των λεμφαδένων, ενώ οι μύες και τα νεύρα που ελέγχουν την εγκράτεια των ούρων και την σεξουαλική λειτουργία πρέπει να μείνουν όσο το δυνατόν ανέπαφα. Γενικά το 75% των ασθενών που θεραπεύονται με χειρουργική επέμβαση δεν θα παρουσιάσουν υποτροπή της νόσου.

Ο χειρουργός που βλέπει πάρα πολλές περιπτώσεις και έχει μεγάλη χειρουργική εμπειρία είναι περισσότερο πιθανόν να επιτύχει αυτούς τους σκοπούς και να ελαττώσει την πιθανότητα υποτροπιασμού της νόσου. Με μία συχνότητα εκτέλεσης κατά μέσο όρο περίπου 2-3 λαπαροσκοπικών ριζικών προστατεκτομών την εβδομάδα έχει γίνει το προσωπικό μου χειρουργικό πρόγραμμα ένα από τα πιο εντατικά και πολυάσχολα στον Ελλαδικό χώρο και ιδιαίτερα στο ιδιωτικό τομέα υγείας.

Κατά την διάρκεια της επέμβασης εισέρχεται ένας καθετήρας στην ουροδόχο κύστη μέσω της ουρήθρας για την παροχέτευση των ούρων από την κύστη κατά την διάρκεια της φάσης επούλωσης και ανάρρωσης. Ο καθετήρας παραμένει για μία έως δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση όσο διαρκεί η επούλωση του ουροποιητικού συστήματος.

Μετά την αφαίρεση του καθετήρα θα παρουσιαστούν πιθανόν μερικά προβλήματα ελέγχου της κύστης (ακράτεια ούρων) τα οποία είναι παροδικά και διαρκούν μερικές εβδομάδες ή και μήνες. Οι περισσότεροι άνδρες θα επανακτήσουν τον πλήρη έλεγχο των ούρων. Σχετικά λίγοι άνδρες θα έχουν ακράτεια ούρων από προσπάθεια, που σημαίνει ότι δεν θα μπορούν να κρατούν τα ούρα τους όταν η κύστη τους είναι υπό αυξημένη πίεση, όπως συμβαίνει κατά το φτάρνισμα, το βήξιμο, το δυνατό γέλιο, ή το ανασήκωμα από την καθιστή θέση ή τέλος το σήκωμα διαφόρων βαριών αντικειμένων. Σε μερικούς άνδρες μπορεί να επιμένει μία μεγάλη διαφυγή των ούρων και γι’ αυτό τον λόγο να είναι αναγκαία μία δεύτερη επέμβαση για την διόρθωση αυτών των προβλημάτων ακράτειας.

Η σεξουαλική ανικανότητα είναι μία συχνή παρενέργεια της ριζικής προστατεκτομής, γιατί τα νεύρα και από τις δύο πλευρές του προστάτη που ελέγχουν την στύση μπορούν να καταστραφούν ή να βλαφτούν κατά την εγχείρηση. Οι περισσότεροι άνδρες που είναι νεότεροι από 50 ετών και είχαν εγχείρηση διατήρησης των στυτικών νεύρων μπορούν να επιτύχουν φυσιολογικές στύσεις μετά την ριζική προστατεκτομή. Αντίθετα λιγότεροι άνδρες ηλικίας 70 ετών και άνω μπορούν να διατηρούν φυσιολογική σεξουαλική ζωή μετά από μία τέτοια επέμβαση. Οι άνδρες που προβλήματα στην επίτευξη ή διατήρηση μίας στύσης πριν από την εγχείρηση είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν σεξουαλική ανικανότητα μετά την επέμβαση.

Τρεις χειρουργικές μέθοδοι υπάρχουν για την εκτέλεση μίας ριζικής προστατεκτομής — λαπαροσκοπική/ρομποτική, οπισθοηβική και περινεϊκή χειρουργική.

Θετικά – αρνητικά στοιχεία ριζικής προστατεκτομής

Λαπαροσκοπική εξωπεριτοναϊκή ριζική προστατεκτομή

Οι κύριοι στόχοι της λαπαροσκοπικής ριζικής προστατεκτομής είναι η θεραπεία του ασθενή και η διατήρηση της ποιότητας ζωής του (άμεσα συμβάλλοντας στην γρηγορότερη και ευκολότερη ανάρρωση μετά την επέμβαση και μακροχρόνια διατηρώντας καλύτερα της εγκράτεια των ούρων και την στυτική λειτουργία).
Ο χειρουργός εκτελεί την λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή στην αρχή κάνοντας μία τομή του ενός περίπου εκατοστού γύρω από τον ομφαλό για να μπορέσει να εισάγει ένα διατατικό μπαλόνι για την παρασκευή του εξωπεριτοναϊκού χώρου. Ένα διατατικό μπαλόνι φροντίζει για την απώθηση του περιτοναίου και του περιεχομένου του (έντερο) και την δημιουργία ενός τεχνητού κοίλου χώρου εκτός περιτοναίου στην κάτω κοιλία ανοίγοντας έτσι τον δρόμο προς τον προστάτη. Χάριν σ’ αυτή την τεχνική παρακάμπτονται τελείως τα ενδοκοιλιακά όργανα και ο κίνδυνος τραυματισμού τους είναι ανύπαρκτος.

Μετά την δημιουργία αυτού του εξωπεριτοναϊκού χώρου εισάγεται ένα λεπτός, φωτιζόμενος σωλήνας με μία τηλεσκοπική κάμερα στην κορυφή (το λεγόμενο λαπαροσκόπιο). Η κάμερα προβάλει μία εξαιρετικά καθαρή, υψηλής ευκρίνειας και μεγέθυνσης (έως και 15 φορές μεγαλύτερη) εικόνα του χειρουργικού πεδίου σε μία οθόνη 25 ιντσών περίπου. Ένα ακίνδυνο αέριο εισέρχεται στον εξωπεριτοναϊκό χώρο και διατηρεί την κοιλότητα αρκετά ευρύχωρη ώστε να εκτελείται η λαπαροσκοπική επέμβαση με μεγάλη ευκολία. Η επέμβαση εκτελείται με εξειδικευμένα όργανα τα οποία εισέρχονται διαμέσου τεσσάρων λεπτών οπών του μισού εκατοστού στην περιοχή της ελάσσονος πυέλου όπου και εκτελείται η αφαίρεση του προστάτη και του γειτονικών λεμφαδένων. Στο τέλος εξέρχεται ο προστάτης από την κοιλιά μέσα σ’ ένα ειδικό σάκο διευρύνοντας την μία από τις προηγούμενες τομές του δέρματος.

Μετά από μια προσωπική εμπειρία σε περισσότερες από 350 λαπαροσκοπικές επεμβάσεις ο χειρουργικός χρόνος της λαπαροσκοπικής ριζικής προστατεκτομής ανέρχεται σε λιγότερο από 2 ώρες. Ο χρόνος αυτός είναι συγκρίσιμος και τις περισσότερες φορές συντομότερος από εκείνον της ανοιχτής ριζικής προστατεκτομής. Αν και ο χρόνος δεν είναι το απόλυτο ποιοτικό κριτήριο, μία σύντομα ανατομικά και σωστά εκτελούμενη λαπαροσκοπική εγχείρηση είναι απόδειξη εμπειρίας του χειρουργού και οδηγεί σε μικρότερη επιβάρυνση και ταχύτερη ανάρρωση του ασθενή.

Αν και δεν είναι πάντα δυνατόν οφειλόμενο στο μέγεθος και στην θέση του καρκίνου ένας από τους κύριους στόχους της λαπαροσκοπικής ριζικής προστατεκτομής είναι η διατήρηση των νευραγγειακών δεματίων. Αυτό σημαίνει ότι ο χειρουργός διατηρεί ανέπαφο το πλέγμα των νεύρων που ελέγχει την στύση του πέους. Αυτή η εξαιρετικά ακριβή και δύσκολη τεχνική καθίσταται δυνατή με την λαπαροσκόπηση γιατί και η ποιότητα ευκρίνειας της εικόνας του χειρουργικού πεδίου είναι ανώτερη λόγω της μεγέθυνσης και της ελαττωμένης αιμορραγίας.

Για περισσότερες πληροφορίες για την λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή θα βρείτε κάνοντας κλικ ΕΔΩ.

Ποιος είναι υποψήφιος για την λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή;

Σχεδόν όλοι οι άνδρες που είναι υποψήφιοι για την παραδοσιακή ανοιχτή ριζική προστατεκτομή είναι επίσης και υποψήφιοι για την λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή. Η μοναδική εξαίρεση είναι ασθενείς που έχουν προηγούμενη εκτεταμένη πυελική εγχείρηση σε άμεση επαφή με τον προστάτη (όπως πχ εγχείρηση αφαίρεσης του ορθού, του τελικού τμήματος του παχέος εντέρου πάνω στο οποίο βρίσκεται και ο προστάτης) ή άνδρες σε τέτοια κρίσιμη κατάσταση υγείας που να κάνει κάθε επέμβαση αδύνατη, όπως πχ πολύ επιβαρυμένο καρδιακό ιστορικό.

Οι ασθενείς που χρειάζονται εγχείρηση για καρκίνο του προστάτη έχουν την επιλογή ανάμεσα στην ανοιχτή ριζική και στην ίδια επέμβαση που εκτελείται λαπαροσκοπικά. Μετά από μία 6ετή προσωπική εμπειρία σαν επιμελητής σε πολύ μεγάλο νοσοκομείο της Γερμανίας είμαι σε θέση να προσφέρω με αξιοπιστία και τις δύο μεθόδους. Έχοντας προσωπικά εκτελέσει αρχικά περισσότερες από 250 ανοιχτές ριζικές προστατεκτομές και εν συνεχεία περισσότερες από 400 λαπαροσκοπικές ριζικές προστατεκτομές γνωρίζω όχι μόνο ξεχωριστά από κοντά και τις δύο μεθόδους αλλά και συγκριτικά τα πλεονεκτήματα της μίας σε σύγκριση με την άλλη.

Επειδή η λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή προσφέρει όχι μόνο τα ίδια αλλά και πολλές φορές καλύτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με την ανοιχτή επέμβαση και προσφέρει επιπλέον τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα τραυματικής και λαπαροσκοπικής επέμβασης δεν υπάρχει κανένας λόγος να συνεχίζεται να εκτελείται η ανοιχτή χειρουργική.

Πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής ριζικής προστατεκτομής

• Ελάχιστος χειρουργικός τραυματισμός των ιστών
• Καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα και μικρότερες ουλές (τέσσερις ή πέντε μικρές τομές του μισού με ένα εκατοστό σε αντίθεση με μία τομή 20 περίπου εκατοστών από την ανοιχτή επέμβαση)
• Ταχύτερη ανάρρωση και γρηγορότερη κινητοποίηση των ασθενών (κινητοποίηση των ασθενών από το ίδιο το βράδυ της λαπαροσκοπικής επέμβασης)
• Μηδαμινή απώλεια αίματος (στο 98% των περιπτώσεων δεν απαιτείται καμία μετάγγιση αίματος σε αντίθεση με την ανοιχτή επέμβαση όπου το 30% περίπου των ασθενών χρειάζονται μετάγγιση τουλάχιστον δύο μονάδων αίματος)
• Ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο (65% των ασθενών εξέρχονται την δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα και 30% των ασθενών την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα)
• Χαμηλότερο κόστος νοσηλείας
• Ταχύτερη επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες και στην εργασία (συνήθως μέσα σε δύο με τρεις εβδομάδες)
• Μεγέθυνση εικόνας κατά 10 έως 15 φορές και καλύτερο φωτισμό
• Βελτιωμένη αναγνώριση και διατήρηση σημαντικών και ευπαθών ανατομικών οργάνων (όπως για παράδειγμα του αγγειονευρώδους δεματίου στην περίπτωση διατήρησης της στυτική λειτουργίας)
• Ευκολία χειρισμών και καλύτερη οπτική εικόνα σε περιοχές δυσπρόσιτες και δυσδιάκριτες (όπως για παράδειγμα στο βαθύτερο σημείο της ελάσσονος πυέλου με δυνατότητα για την πραγματοποίηση μιας ακριβούς και στεγανής αναστόμωσης ανάμεσα στον αυχένα της κύστης και την ουρήθρα για αποφυγή χρόνιας διαφυγής των ούρων ή τραυματισμού του σφιγκτήρα).
• Ο καθετήρας, που πάντα τοποθετείται μετά από μία τέτοια εγχείρηση, μπορεί να αφαιρεθεί πολύ συντομότερα και μάλιστα στην πρώτη μετεγχειρητική εβδομάδα. Αντίθετα μετά από ανοιχτή επέμβαση ο καθετήρας αφαιρείται μετά από 2 ή και τρεις εβδομάδες.
• Ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικού πόνου
• Μηδαμινές μετεγχειρητικές επιπλοκές που σχετίζονται με το τραύμα, όπως διαπύηση, διάσπαση, κήλη, χρόνιος πόνος, δύσμορφη ουλή κλπ.
• Σημαντικά μικρότερη καρδιαγγειακή και αναπνευστική επιβάρυνση
• Δυνατότητα αντιμετώπισης ασθενών με επιβαρυμένο ιατρικό ιστορικό
• Συντομότερος χειρουργικός χρόνος εξαρτώμενος όμως κυρίως από την εμπειρία του λαπαροσκόπου

Μειονεκτήματα της λαπαροσκοπικής ριζικής προστατεκτομής

• Επειδή η λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή απαιτεί μεγάλη εμπειρία και μακρόχρονη εκπαίδευση από τον χειρουργό και ταυτόχρονα σύγχρονο και ακριβό υλικοτεχνικό εξοπλισμό μπορεί να πραγματοποιείται μόνο από έμπειρους λαπαροσκόπους και σε εξειδικευμένα κέντρα.
• ‘Ελλειψη τρισδιάστατης όρασης
• Περιορισμένη ελευθερία κινήσεων σε σχέση με τον ανθρώπινο καρπό και την ρομποτική τεχνολογία
• Σε λαπαροσκοπικές επεμβάσεις που διαρκούν πάνω από δύο ώρες κούραση του χειρουργού από την πολλές φορές μη-εργονομική θέση εργασίας

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΣΤΗΝ ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ

Ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή

Η λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή μπορεί επίσης να εκτελεστεί με την βοήθεια της ρομποτικής τεχνολογίας. Τπάρχουν δύο ρομποτικά συστήματα τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν.

Το πρώτο ρομποτικό σύστημα είναι ένας ειδικός βραχίονας που συγκρατεί το λαπαροσκόπιο (τον λεπτό δηλαδή φωτιζόμενο σωλήνα με την κάμερα στην κορυφή) κατά την διάρκεια της επέμβασης. Αυτός ο ρομποτικός βραχίονας ελέγχεται από την φωνή του χειρουργού και ονομάζεται “AESOP” (automated endoscopic system for optimal positioning, αυτόματο ενδοσκοπικό σύστημα για ιδανική τοποθέτηση του λαπαροσκοπίου). Με την βοήθεια του ρομποτικού συστήματος “AESOP” επιτυγχάνεται μία σταθερή και από το χειρουργό άμεσα ελεγχόμενη εικόνα του χειρουργικού πεδίου.

Με την υποστήριξη των νέων τεχνολογιών η καινούργια εξέλιξη της ρομποτικά υποβοηθούμενης χειρουργικής είναι μία μηχανή που ονομάζεται σύστημα “da Vinci”, το οποίο χρησιμοποιείται κατά την διάρκεια της λαπαροσκοπικής επέμβασης. Χρησιμοποιώντας αυτή την μηχανή ο χειρουργός κάθεται μπροστά σε μία ειδική κονσόλα ενός ηλεκτρονικού υπολογιστή, που τοποθετείται μακριά από από τον ασθενή και ο χειρουργός βλέπει την περιοχή της επέμβασης στην οθόνη της κονσόλας διαμέσου μίας μεγεθυμένης τρισδιάστατης λαπαροσκοπικής κάμερας. Ο χειρουργός χρησιμοποιεί ένα joystick για τον έλεγχο των χειρουργικών εργαλείων τα οποία λαπαροσκοπικά εκτελούν την επέμβαση. Ο χειρουργός χρησιμοποιεί την μηχανή για να χειρουργεί και η χειρουργική ομάδα παρακολουθεί την επέμβαση από μία οθόνη και μπορεί ανά πάσα στιγμή να βοηθάει κατάλληλα.

Τα αποτελέσματα της κλασσικής λαπαροσκοπικής σε σύγκριση με την ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή αν και είναι ακόμα υπό έρευνα δείχνουν μία διαφορά υπέρ της ρομποτικής τεχνολογίας όσον αφορά το ογκολογικό και λειτουργικό (εγκράτεια ούρων και στυτική λειτουργία) μέρος.

Τα αποτελέσματά μας

Επισκεφτείτε την ιστοσελίδα Entrez PubMed (και εισάγετε για αναζήτηση το εξής: poulakis v) για να δείτε τα δημοσιευμένα άρθρα του κ. Πουλάκη σε έγκυρα ουρολογικά περιοδικά της Ευρώπης και τω ΗΠΑ σχετικά με την ελάχιστα τραυματική εγχείρηση για τον καρκίνο του προστάτη.

Τα μέχρι τώρα στοιχεία δείχνουν ότι τα ογκολογικά αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής ριζικής προστατεκτομής είναι συγκρίσιμα και ανάλογα με εκείνα της ανοιχτής χειρουργικής. Δηλαδή με λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή «καθαρίζεται» ο καρκίνος του προστάτη το ίδιο καλά όσο και με την ανοιχτή εγχείρηση. Επιπλέον μετά την λαπαροσκοπική επέμβαση η ποιότητα ζωής είναι καλύτερη και η ανάρρωση γρηγορότερη.

Η ομάδα των ειδικών

Η χειρουργική ουρολογική ομάδα του κ. Πουλάκη είναι εξειδικευμένη στις ελάχιστα τραυματικές επεμβάσεις και είναι παγκοσμίως αναγνωρισμένοι για την δεξιότητα και την εμπειρία τους στην θεραπεία όγκων του προστάτη.

Οπισθοηβική ριζική προστατεκτομή

Μ’ αυτή την τεχνική αφαιρείται ολόκληρος ο προστάτης μαζί με την κάψα του μέσω μίας μεγάλης τομής στην κάτω κοιλία η οποία εκτείνεται από τον ομφαλό μέχρι την βάση του πέους.

Ήταν μέχρι πρόσφατα, πριν την καθιέρωση της ρομποτικής χειρουργικής, η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη χειρουργική μέθοδος για την ριζική αφαίρεση του προστάτη για δύο κυρίως λόγους:

• Πρώτον, μπορούν μέσω της ίδιας τομής να αφαιρεθούν και οι πυελικοί λεμφαδένες, οι οποίοι μπορούν να εξετασθούν για να διευκρινισθεί εάν υπάρχει επέκταση του καρκίνου του προστάτη.
• Δεύτερον, η συγκεκριμένη χειρουργική τεχνική δίνει την καλύτερη δυνατότητα για την διατήρηση των νεύρων που ελέγχουν την λειτουργία της κύστης και της στύσης.

Τα σημαντικότερα χειρουργικά βήματα στην oπισθοηβική ριζική προστατεκτομή είναι:

Περινεϊκή ριζική προστατεκτομή

Με την περινεϊκή προσπέλαση γίνεται μία τομή ανάμεσα στον πρωκτό και το όσχεο (περιοχή των όρχεων). Υπάρχει γενικά λιγότερη αιμορραγία με την περινεϊκή χειρουργική και ο χρόνος ανάνηψης είναι συντομότερος ειδικά σε ασθενείς που είναι υπέρβαροι. Μ’ αυτή την τεχνική δεν μπορούν να αφαιρεθούν οι πυελικοί λεμφαδένες που βρίσκονται μακριά και έξω από το χειρουργικό πεδίο.

Τα σημαντικότερα χειρουργικά βήματα στην περινεϊκή ριζική προστατεκτομή είναι:

Χειρουργείο διάσωσης

Οι δυνατότητες θεραπείας για άνδρες με τοπική υποτροπή του καρκίνου του προστάτη μετά από ακτινοβολία είναι πολλές. Αυτές μπορεί να είναι συνεχή παρακολούθηση, άμεση, συνεχή ή διακοπτόμενη ορμονική θεραπεία είτε τοπικές θεραπείες με κρυοθεραπεία, υψηλής έντασης εστιασμένη δέσμη υπερήχων (high-intensity focused ultrasonography, HIFU) ή θερμική εκτομή με δέσμη υψηλών συχνοτήτων (radio-frequency thermal ablation) και ριζική προστατεκτομή διάσωσης (salvage radical prostatectomy). Από τον κατάλογο αυτών των θεραπειών μόνο η ριζική προστατεκτομή διάσωσης (το χειρουργείο δηλαδή που εκτελείται μόνο όταν όλες οι άλλες μέθοδοι έχουν αποτύχει) έχει δείξει ότι εξαφανίζει τοπικά τον καρκίνο για δέκα ή και περισσότερα χρόνια.

Αν και τεχνικά πιο δύσκολη η ριζική προστατεκτομή διάσωσης έχει άριστα αποτελέσματα όσον αφορά τον τοπικό έλεγχο του καρκίνου του προστάτη που είναι εντοπισμένος στον προστάτη και στους γύρω ιστούς. Η ριζική προστατεκτομή διάσωσης προσφέρει άμεσα διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά αποτελέσματα ανάλογα με εκείνα της κλασικής ριζικής προστατεκτομής.

Υποψήφιοι για ριζική προστατεκτομή διάσωσης πρέπει να είναι κατά τα άλλα υγιείς άνδρες με προσδόκιμο επιβίωσης μεγαλύτερο από 10 χρόνια που έχουν καρκίνο του προστάτη που ήταν αρχικά ιάσιμος με ριζική προστατεκτομή αλλά έχουν λάβει ακτινοβολία η οποία απέτυχε και εμφανίστηκε υποτροπή. Όπως και με την κλασσική ριζική προστατεκτομή η πιθανότητα για ίαση είναι σημαντικά υψηλότερη σε εκείνους που ο καρκίνος είναι εντοπισμένος μέσα στον προστάτη. Η ριζική προστατεκτομή διάσωσης μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια μετά από αποτυχημένη εξωτερική ακτινοβολία, βραχυθεαπεία ή συνδυασμό αυτών των τεχνικών.