Τι είναι;
Η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή ή ογκεκτομή είναι η αφαίρεση του πάσχοντος τμήματος ή του όγκου μόνο του νεφρού με σκοπό την διατήρηση του μεγαλύτερου και υγιούς τμήματος του νεφρού σε ασθενείς με μικρό και εύκολα εγχειρήσιμο όγκο του νεφρού.
Δεν πρέπει να συγχέεται με την:
- ριζική νεφρεκτομή, η οποία είναι η ολική αφαίρεση του νεφρού με το περινεφρικό λίπος και το επινεφρίδιο σε περίπτωση μεγάλου όγκου του νεφρού
- απλή νεφρεκτομή, η οποία είναι η αφαίρεση μόνο του νεφρού για καλοήθεις παθήσεις του νεφρού.
Πότε γίνεται;
Η μερική νεφρεκτομή εκτελείται κάτω από τρεις προϋποθέσεις:
- σαν απολύτως αναγκαία επέμβαση
- σαν σχετικώς αναγκαία επέμβαση, όταν η κατάσταση υγείας του ασθενή το επιβάλει, και τέλος
- εκλεκτικά, στις περισσότερες περιπτώσεις όταν η κατάσταση του όγκου του νεφρού το επιβάλει
Αναλυτικότερα, η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή είναι απολύτως αναγκαία ανεξαρτήτως θέσεως και μεγέθους του όγκου σε περίπτωση που η ολική νεφρεκτομή μπορεί να οδηγήσει τον ασθενή στον τεχνητό νεφρό. Αυτό ισχύει όταν ο ασθενής έχει μόνο έναν νεφρό (πχ συγγενή μονόπλευρη νεφρική αγενεσία, κατάσταση μετά από προηγούμενη αφαίρεση νεφρού λόγω ατυχήματος ή όγκου του νεφρού) ή έχει ταυτόχρονα όγκους και στους δύο νεφρούς.
Είναι σχετικώς αναγκαία για ασθενείς που έχουν και τους δύο νεφρούς σχετικά υγιείς αλλά πάσχουν από ασθένειες που μπορούν να προκαλέσουν ανεπανόρθωτες βλάβες στα νεφρά (πχ σακχαρώδη διαβήτη, εκτεταμένη νεφρολιθίαση, στένωση νεφρικής αρτηρίας, χρόνια πυελονεφρίτιδα κτλ). Επίσης σε ασθενείς που πάσχουν από κληρονομικά σύνδρομα ή ασθένειες (όπως πχ το σύνδρομο του von Hippel-Lindau, το κληρονομικό θηλώδες νεφροκυτταρικό καρκίνωμα, ή το σύνδρομο του Birt-Hogg-Dube), τα οποία συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για μελλοντική ανάπτυξη καρκίνου και στον άλλον νεφρό.
Τέλος, η μερική νεφρεκτομή μπορεί να εφαρμοσθεί και εκλεκτικά σε τυχαία ευρισκόμενους, σχετικά μικρούς και εύκολα εξαιρέσιμους, μεμονωμένους, εντοπισμένους όγκους του νεφρού που έχουν φυσιολογικό τον αντίθετο νεφρό.
Πως εκτελείται;
- Υπό γενική νάρκωση.
- Λαπαροσκοπικά, χωρίς να απαιτείται η διάνοιξη του κοιλιακού τοιχώματος. Ανάλογα με την θέση του όγκου του νεφρού η λαπαροσκοπική επέμβαση μπορεί να γίνει είτε εξωπεριτοναϊκά δηλαδή στην περιοχή του νεφρού και εκτός του ενδοκοιλιακού χώρου ή και διαπεριτοναϊκά, διακοιλιακά δηλαδή διαμέσου της κοιλιάς.
- Όταν ο όγκος είναι στην οπίσθια επιφάνεια του νεφρού προτιμάται συνήθως η εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση. Στην εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση ένα διατατικό μπαλόνι φροντίζει για την απώθηση του περιτοναίου και του περιεχομένου του (έντερο) και την δημιουργία ενός τεχνητού κοίλου χώρου εκτός περιτοναίου στην νεφρική περιοχή ανοίγοντας έτσι άμεσα τον δρόμο προς τον νεφρό. Χάριν σ’ αυτή την εξωπεριτοναϊκή τεχνική παρακάμπτονται τελείως τα ενδοκοιλιακά όργανα και ο κίνδυνος τραυματισμού τους είναι ανύπαρκτος. Για την εξασφάλιση ικανού χώρου εργασίας ο εξωπεριτοναϊκός χώρος παραμένει διατεταμένος με την συνεχή εισροή ενός αδρανούς αερίου (διοξειδίου του άνθρακα) που εισάγεται με χαμηλή πίεση και ροή μέσα από μία από τις οπές που δημιουργούνται.
- Αντίθετα, όταν ο όγκος είναι στην πλάγια και πρόσθια επιφάνεια του νεφρού προτιμάται η διαπεριτοναϊκή προσπέλαση. Στην διαπεριτοναϊκή οδό προσπέλασης, χρησιμοποιείται ο φυσικός κοίλος χώρος της κοιλιάς, ο οποίος φουσκώνει με την εισροή ενός αδρανούς αερίου (διοξειδίου του άνθρακα) που εισάγεται με χαμηλή πίεση και ροή μέσα από μία από τις οπές που δημιουργούνται. Μέσω 4 μικρών (περίπου 0,5 έως και 1 εκατοστό) τομών του δέρματος της οσφυϊκής περιοχής εισάγονται λεπτά όργανα στην νεφρική περιοχή του ασθενή.
- Και στις δύο τεχνικές μία κάμερα δίνει την δυνατότητα στους χειρουργούς να παρατηρούν το χειρουργικό πεδίο σε μία οθόνη με μία μεγέθυνση 10 έως 15 φορές μεγαλύτερη του φυσιολογικού. Έτσι μπορεί να εκτελεστεί η επέμβαση με μεγάλη ακρίβεια, καθαρότητα και με ελάχιστο τραυματισμό των ευαίσθητων οργάνων.
- Στις περισσότερες περιπτώσεις για την καλύτερη αφαίρεση των όγκων του νεφρού (καθαρότερο χειρουργικό πεδίο για ολοκληρωτική αφαίρεση των όγκων) με τις λιγότερες επιπλοκές (αιμορραγία) επιβάλλεται η προσωρινή διακοπή της αιμάτωσης των νεφρών με την χρήση ειδικών αγγειολαβίδων που τοποθετούνται στα αγγεία του νεφρού και σταματούν για περίπου μισή ώρα την αιματική κυκλοφορία του νεφρού.
- Σκοπός της επέμβασης είναι η αφαίρεση του όγκου του νεφρού με απόσταση ασφαλείας του ενός περίπου εκατοστού από τον υπόλοιπο υγιή νεφρό, ο οποίος παρουσιάζει μία επαρκή υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία. Μ’ αυτόν τον τρόπο μπορεί ο ασθενής να αποφύγει ή να ελαχιστοποιήσει τον κίνδυνο για την είσοδο του στον τεχνητό νεφρό.
- Στο τέλος αφαιρείται ο όγκος του νεφρού μέσα σ’ ένα ειδικό σάκο διευρύνοντας την μια από τις προηγούμενες τομές του δέρματος ενώ ταυτόχρονα τοποθετείται μία παροχέτευση για 1 έως 3 ημέρες.
Τα σημαντικότερα χειρουργικά βήματα της λαπαροσκοπικής μερικής νεφρεκτομής είναι:
Ποια τα πλεονεκτήματα;
Τα γενικά πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης βρίσκουν στην λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή την καλύτερη έκφρασή τους. Αναλυτικότερα τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής μερικής νεφρεκτομής είναι:
- Ελάχιστος χειρουργικός τραυματισμός των ιστών.
- Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και μικρότερες ουλές.
- Ταχύτερη ανάρρωση και γρηγορότερη κινητοποίηση των ασθενών.
- Μηδαμινή απώλεια αίματος.
- Λιγότερες μεταγγίσεις.
- Ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικού πόνου.
- Ταχύτερη έξοδος από το νοσοκομείο.
- Χαμηλότερο κόστος νοσηλείας.
- Ταχύτερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες και στην καθημερινή εργασία.
- Μεγέθυνση εικόνας κατά 10 έως 15 φορές και καλύτερος φωτισμός.
- Μηδαμινές μετεγχειρητικές επιπλοκές που σχετίζονται με το τραύμα, όπως διαπύηση, διάσπαση, κήλη, χρόνιος πόνος, δύσμορφη ουλή κλπ.
- Σημαντικά μικρότερη καρδιαγγειακή και αναπνευστική επιβάρυνση.
- Δυνατότητα αντιμετώπισης ασθενών με επιβαρυμένο ιατρικό ιστορικό.
Υπάρχουν κίνδυνοι και επιπλοκές;
Σε λιγότερο από 5-10% και ανάλογα με την περίπτωση και την εμπειρία του λαπαροσκόπου-χειρουργού μπορεί να παρουσιαστεί αιμορραγία, διαφυγή ούρων, τραυματισμός παρακείμενων οργάνων, λοιμώξεις, ειλεός, διαταραχές της επούλωσης του τραύματος, θρομβώσεις, εμβολή, νευραλγίες, αλλεργικές αντιδράσεις. Οι περισσότερες από αυτές τις καταστάσεις είναι πλήρως αντιμετωπίσιμες συντηρητικά ή επεμβατικά και δεν θέτουν σε κίνδυνο την ζωή του ασθενούς εφόσον αναγνωρισθούν έγκαιρα και θεραπευτούν.
Πάρα πολύ σπάνια, σε περίπτωση αιμορραγίας που είναι δύσκολο να ελεγχθεί ή κατά την διάρκεια της επέμβασης φανεί ότι ο όγκος επεκτείνεται και σε γειτονικά όργανα είναι πιθανόν αναγκαίο να αφαιρεθεί ολόκληρος ο νεφρός λαπαροσκοπικά ή και ανοιχτά.
Πολύ σπάνια μπορεί, λόγω συμφύσεων από προηγούμενες επεμβάσεις στο νεφρό ή στην άνω κοιλιακή χώρα, να μην είναι δυνατή η ομαλή εξέλιξη μίας λαπαροσκοπικής επέμβασης στο νεφρό οπότε πρέπει αυτή να συνεχιστεί ανοιχτά χειρουργικά.
Ποια η μετεγχειρητική πορεία;
Το ίδιο βράδυ μετά την λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή ο ασθενής σηκώνεται, περπατά και σιτίζεται. Αυτό μειώνει τους μυϊκούς πόνους και βοηθά σημαντικά την αναπνευστική και πεπτική λειτουργία. Ο καθετήρας αφαιρείται την επόμενη ημέρα. Ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο σε 2 έως 3 ημέρες και είναι έτοιμος να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες σε 10 ημέρες περίπου
Συχνές Ερωτήσεις
Πότε δεν είναι δυνατή μία λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή;
Παράγοντες που δυσκολεύουν πολύ και κατά συνέπεια αντιτίθενται στην πραγματοποίηση μίας μερικής νεφρεκτομής (ανοιχτής ή λαπαροσκοπικής) είναι:
Θρόμβος στην νεφρική φλέβα ή στην κάτω κοίλη φλέβα Πολύ μεγάλος σε μέγεθος όγκος Τοπική διήθηση από τον όγκο του περινεφρικού λίπους ή των γειτονικών οργάνων Παθολογικά διογκωμένοι λεμφαδένες Αιμορραγική διάθεση (κληρονομική ή επίκτητη από την χορήγηση πχ αντιπηκτικών φαρμάκων) Αν και το μέγεθος του όγκου δεν είναι το απόλυτο κριτήριο για την πραγματοποίηση της μερικής νεφρεκτομής έχει αποδειχθεί ότι όγκοι μικρότεροι από 4 εκατοστά παρουσιάζουν περιορισμένο κίνδυνο υποτροπής και αυξημένη επιβίωση σε σχέση με όγκους μεγαλύτερους από 4 εκατοστά.
Ποια είναι η διαφορά της μερικής νεφρεκτομής από την ριζική νεφρεκτομή;
Κατά την μερική νεφρεκτομή είναι δυνατόν να αφαιρεθεί μόνο ο όγκος ενώ ο υπόλοιπος υγιής νεφρός να παραμένει ανέπαφος. Αντίθετα κατά την ριζική νεφρεκτομή πρέπει να αφαιρεθεί ολόκληρος ο νεφρός μαζί με τον όγκο, το περινεφρικό λίπος και το ανώτερο τμήμα του ουρητήρα, κυρίως λόγω του μεγάλου μεγέθους του όγκου του νεφρού ή της ειδικής θέσης του όγκου (πχ σχετικά μικρός όγκος που βρίσκεται κοντά στα μεγάλα αγγεία του νεφρού και είναι τεχνικά πολύ δύσκολη μία μερική νεφρεκτομή). Σε περίπτωση που ο όγκος εντοπίζεται στον άνω πόλο του νεφρού και προγραμματίζεται μία ριζική νεφρεκτομή πρέπει να αφαιρείται και το γειτονικό επινεφρίδιο για την αποτροπή υποτροπής.
Στην μερική νεφρεκτομή αφαιρείται ο όγκος του νεφρού και παραμένει ο υπόλοιπος υγιής νεφρός. Κατά την χειρουργική επέμβαση (είτε ανοιχτή, είτε λαπαροσκοπική, είτε ρομποτική) τοποθετείται μία αγγειολαβίδα στην νεφρική αρτηρία για τον περιορισμό της αιμορραγίας κατά την διάρκεια της αφαίρεσης του όγκου.
Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της μερικής σε σχέση με την ριζική νεφρεκτομή;
Διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας στον μέγιστο βαθμό. Αποφυγή της νεφρικής ανεπάρκειας που συνήθως μπορεί να προκληθεί στον εναπομείναντα υγιή νεφρό μετά από την ριζική νεφρεκτομή. Αποφυγή του κινδύνου αφαίρεσης του νεφρού σε περίπτωση καλοήθων όγκων. Σημειώνεται ότι σε ένα ποσοστό που κυμαίνεται από 8% έως και 28% ο νεφρός αφαιρείται για καλοήθη όγκο όπου δεν χρειάζεται η ριζική νεφρεκτομή. Καλύτερη ποιότητα ζωής μετά από μερική νεφρεκτομή χωρίς ιδιαιτέρους διαιτητικούς ή φυσικούς περιορισμούς αφού διατηρείται η νεφρική λειτουργία στον μέγιστο δυνατόν βαθμό. Οι πιθανότητες ίασης μετά από μερική νεφρεκτομή είναι ίδιες με εκείνες μετά από ριζική νεφρεκτομή και πλησιάζουν το 100% σε περίπτωση που δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις.
Ποια είναι τα αποτελέσματα της μερικής νεφρεκτομής;
Έχοντας προσωπική εμπειρία σαν πρώτος χειρουργός σε περισσότερες από 100 ανοιχτές και σε 40 περίπου λαπαροσκοπικές ή ρομποτικές μερικές νεφρεκτομές τα αποτελέσματα των προσωπικά εκτελούμενων επεμβάσεων είναι άριστα και συγκρίσιμα με εκείνα των μεγαλύτερων διεθνών κέντρων. Επειδή οι περισσότεροι ουρολόγοι δεν προσφέρουν την μερική νεφρεκτομή όχι μόνο ανοιχτά-χειρουργικά αλλά και λαπαροσκοπικά-ρομποτικά συνιστούν την ριζική νεφρεκτομή ακόμα και σε περιπτώσεις όπου είναι δυνατή η μερική νεφρεκτομή. Αν σκεφτούμε ότι η μερική νεφρεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί ελάχιστα τραυματικά με την βοήθεια του ρομποτικού συστήματος da Vinci χωρίς τον κίνδυνο υποτροπής ή επικίνδυνων επιπλοκών, τότε δεν υπάρχει κανένας λόγος να εκτελείται η μερική νεφρεκτομή ανοιχτά-χειρουργικά ή να αφαιρείται άδικα ολόκληρος ο νεφρός μέσω μίας μεγάλης επώδυνης τομής ανάμεσα στα πλευρά, με αφαίρεση πολλές φορές και της τελευταίας πλευράς.
Γιατί είναι αναγκαία η εγχείρηση και η αφαίρεση των όγκων από τον νεφρό;
Οι όγκοι του νεφρού που προέρχονται από το νεφρικό παρέγχυμα μπορεί να είναι είτε καλοήθεις είτε, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, κακοήθεις. Εάν ο όγκος δεν αφαιρεθεί εγκαίρως μπορεί να μεγαλώνει απεριόριστα και να εισχωρήσει σε γειτονικά όργανα, όπως στη νεφρική φλέβα, το έντερο, την ουροδόχο κύστη, το συκώτι και το πάγκρεας. Ακόμη, κύτταρα από τον όγκο μπορεί να δώσουν νέες εστίες δευτεροπαθών όγκων (μεταστάσεις) σε άλλα όργανα, όπως στους πνεύμονες, στα κόκαλα, στον εγκέφαλο και στο συκώτι. Τέλος ο όγκος μπορεί να προκαλέσει επικίνδυνες ακατάσχετες αιμορραγίες. Σε περίπτωση έγκαιρης χειρουργικής επέμβασης οι προοπτικές θεραπείας και πλήρους ίασης είναι πάρα πολύ μεγάλες και πλησιάζουν το 100%.
