Γενικά για την da Vinci μερική νεφρεκτομή
Η da Vinci μερική νεφρεκτομή είναι σήμερα η νούμερο 1 επιλογή για την θεραπεία του τυχαία ανευρισκομένου και εντοπισμένου καρκίνου (μικρότερου από 4 εκατοστά) του νεφρού στις ΗΠΑ. Χάρις στην αλματώδη ανάπτυξη της χειρουργικής τεχνολογίας είναι δυνατή η ευρεία εφαρμογή και προσφορά της ελάχιστα επεμβατικής προοπτικής για την μερική νεφρεκτομή – την da Vinci μερική νεφρεκτομή.
Είναι πια πραγματικότητα μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις να εκτελούνται μέσω μικρών οπών. Η διαφορά ανάμεσα στη ανοιχτή και ρομποτική μερική νεφρεκτομή. Ανώδυνη και ελάχιστα τραυματική προσέγγιση!
Είναι πια πραγματικότητα μεγάλες και πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις να εκτελούνται μέσω μικρών οπών (μικροσκοπικών τομών). Έτσι εξασφαλίζονται τα πλεονεκτήματα της οριστικής και πλήρους θεραπείας με την δυνατότητα για σημαντικά λιγότερο πόνο, συντομότερη παραμονή στο νοσοκομείο και γρηγορότερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες καθώς και το σπουδαιότερο την δυνατότητα για καλύτερα κλινικά αποτελέσματα.
Στην θεραπεία του καρκίνου του νεφρού η χειρουργική εργασία στην κλίμακα του χιλιοστού κάνει την διαφορά. Πρόκειται για μικροχειρουργική. Η πλήρη αφαίρεση του όγκου με την μέγιστη δυνατή διατήρηση του υπόλοιπου υγιούς νεφρού απαιτεί ιδιαίτερη ακρίβεια και “μαστοριά” στους χειρισμούς των ρομποτικών εργαλείων.
|
Η τρισδιάστατη και μεγεθυμένη κατά 10-15 φορές όραση από την μία μεριά και η ελευθερία των κινήσεων από την άλλη, που επιτρέπουν να χειρουργούμε σαν να βρίσκονται τα χέρια του χειρουργού μέσα στο σώμα του ασθενούς, παρέχουν μεγαλύτερη ακρίβεια και ασφάλεια στην εκτέλεση δύσκολων επεμβάσεων όπως η μερική νεφρεκτομή. |
Τα ρομποτικά εργαλεία μοιάζουν και κινούνται σαν το ανθρώπινο χέρι. Eνώ έχουν διάμετρο μόνο 8 χιλιοστά μπορούν να εκτελούν όχι μόνο τις ίδιες κινήσεις με τον ίδιο βαθμό ελευθερίας και ακρίβειας αλλά και περισσότερες κινήσες με πολύ μεγαλύτερο βαθμό ελευθερίας. |
Η ακρίβεια των χειρισμών, η δυνατότητα να υπάρχουν μέσα στην κλειστή κοιλιά του ασθενούς δύο μικροσκοπικά χεράκια που εκτελούν με την ίδια και μεγαλύτερη ευλυγισία και ελευθερία τις κινήσεις του ανθρώπινου καρπού, η μεγεθυμένη κατά 10-15 φορές όραση, η τρισδιάστατη εικόνα και ο έλεγχος που παρέχει το ρομποτικό σύστημα da Vinci συμβάλει στην αφαίρεση μόνο μέρους του νεφρού, που έχει προσβληθεί από καρκίνο, διατηρώντας ταυτόχρονα τον υπόλοιπο υγιή νεφρό, αποκτώντας έτσι πλεονέκτημα υπέρ της αποφυγής μιας πιθανής αιμοκάθαρσης.
Σχετικά με τον έλεγχο του καρκίνου η da Vinci μερική νεφρεκτομή εμφανίζει παρόμοια ή και λιγότερα θετικά χειρουργικά όρια (εννοώντας όρια με καρκινικά κύτταρα που πιθανόν να έμειναν πίσω) σε σύγκριση με την ανοιχτή χειρουργική θεραπεία, έτσι όπως αποδεικνύεται σε μεγάλες διεθνείς-πολυκεντρικές συγκριτικές μελέτες.
Οι ασθενείς με καρκίνο του νεφρού που υποβάλλονται σε μερική νεφρεκτομή ανησυχούν επίσης για την διαφύλαξη της λειτουργικότητας του υπολειπόμενου μέρους του νεφρού μετά την ογκεκτομή. Η διαφύλαξη της λειτουργικότητας του εναπομείναντος νεφρού εξαρτάται κυρίως από τον χρόνο ισχαιμίας, τον χρόνο δηλαδή που τα αγγεία του νεφρού παραμένουν κλειστά μέχρι ν’ αφαιρεθεί χωρίς αιμορραγία ο όγκος. Ο χρόνος αυτός πρέπει να είναι μικρότερος από 20 λεπτά. Αυτό οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι τα ρομποτικά εργαλεία δίνουν την δυνατότητα στον χειρουργό να έχει μέσα στην κλειστή κοιλιά δύο μικροσκοπικά χεράκια που λειτουργούν το ίδιο γρήγορα και με ακρίβεια όπως τα ανθρώπινα χέρια. Όλες οι μέχρι τώρα μεγάλες μελέτες δείχνουν ότι η da Vinci μερική νεφρεκτομή παρουσιάζει τους ίδιους χρόνους ισχαιμίας με το ανοιχτό χειρουργείο και τα ίδια ποσοστά διατήρησης της νεφρικής λειτουργίας. Διάφορες επίσης μελέτες δείχνουν ότι οι ασθενείς που είχαν προεγχειρητικά φυσιολογική νεφρική λειτουργία παρουσιάζουν πλήρη ανάρρωση της νεφρικής τους λειτουργίας (προσδιοριζόμενη με σπινθηρογράφημα νεφρών) μέσα σ’ ένα έτος από την da Vinci μερική νεφρεκτομή.
Είναι σημαντικό να υπογραμμισθεί ότι η επέμβαση με το da Vinci δεν εκτελείται από το ρομπότ αλλά ο χειρουργός έχει πάντα τον απόλυτο έλεγχο κάθε χειρουργικού βήματος με την βοήθεια της ρομποτικής χειρουργικής πλατφόρμας.
Πως εκτελείται η da Vinci μερική νεφρεκτομή;
Η ρομποτική μερική νεφρεκτομή εκτελείται υπό γενική αναισθησία. Αν και ο χειρουργικός χρόνος διαφέρει από ασθενή σε ασθενή, ο μέσος όρος χειρουργικού χρόνου κυμαίνεται από 1,5 έως 3 ώρες.
Κατά την ρομποτική μερική νεφρεκτομή 4 με 5 μικρές οπές μικρότερες του ενός εκατοστού πραγματοποιούνται στην κάτω κοιλιά μέσα από τις οποίες περνούν ειδικοί σωληνίσκοι (τα λεγόμενα τροκάρ) οι οποίες επιτρέπουν την ταχεία είσοδο και έξοδο των λαπαροσκοπικών και ρομποτικών εργαλείων στο εσωτερικό της κοιλιάς του ασθενή.
Η κοιλιά γεμίζει με το αδρανές αέριο διοξείδιο του άνθρακα δημιουργώντας έτσι ένα μεγαλύτερο χώρο εργασίας στον χειρουργό για να ολοκληρώσει την επέμβαση. Αυτό το αέριο εκκενώνεται από την κοιλιά στο τέλος του χειρουργείου. Ο χειρουργός χειρίζεται 3 πολύ-αρθρωτά όργανα για να φέρει σε πέρας με ακρίβεια, λεπτότητα και σταθερότατο δύσκολο έργο του διαχωρισμού των ιστών, της αιμόστασης, της κοπής και συρραφής με την ίδια και ανώτερη δεξιότητα από εκείνη του ανθρώπινου καρπού.
Πολύ-αρθρωτά ρομποτικά εργαλεία επιτρέπουν στον ουρολόγο μέσα στο σώμα του ασθενή με την ίδια ικανότητα σαν να έχει δύο μικροσκοπικά ανθρώπινα χέρια.
Επιπλέον ο χειρουργός ελέγχει μία στερεοσκοπική οπτική που συνδέεται μία υψηλής ευκρίνειας κάμερα η οποία εξασφαλίζει μία τρισδιάστατη υψηλής ευκρίνειας (High Definition, HD) όραση της εσωτερικής ανατομίας του ασθενή. Ένας έμπειρος χειρουργός λειτουργεί σαν βοηθός και στέκεται δίπλα στο χειρουργικό τραπέζι βοηθώντας τον ρομποτικό χειρουργό κρατώντας ανοιχτό το χειρουργικό πεδίο, αναρροφώντας και καθαρίζοντας, χρησιμοποιώντας όργανα που εισέρχονται μέσα από τα δύο βοηθητικά τροκάρ. Το ρομποτικό σύστημα da Vinci προσαρμόζεται στα τροκάρ πριν την έναρξη της επέμβασης. Με τον ρομποτικό χειρουργό να κάθεται μόλις ελάχιστα μέτρα δίπλα από το χειρουργικό τραπέζι στην χειρουργική κονσόλα, τα ρομποτικά όργανα ελέγχονται από τον χειρουργό σε πραγματικό χρόνο με υψηλή ακρίβεια κλιμακωτής κίνησης.
Πολυ-αρθρωτά ρομποτικά εργαλεία επιτρέπουν στον ουρολόγο μέσα στο σώμα του ασθενή με την ίδια ικανότητα σαν να έχει δύο μικροσκοπικά ανθρώπινα χέρια.
Σχηματική εικόνα της διάταξης της χειρουργικής αίθουσας για την ρομποτική μερική νεφρεκτομή
Μία λεπτή παροχέτευση τοποθετείται στην περιοχή της επέμβασης για να εκκενώνει τα υγρά της επέμβασης και εξέρχεται διαμέσου μίας από τις οπές των τροκάρ. Οι οπές των τροκάρ και η μικρή τομή, μέσα από την οποία πέρασε ο πλαστικός σάκος που περιείχε τον όγκο του νεφρού, συρράπτονται χρησιμοποιώντας τεχνικές πλαστικής χειρουργικής για ελαχιστοποίηση των ουλών. Τα σημάδια της επέμβασης απορροφούνται ταχύτατα και ένα μήνα μετά φαίνονται μόνο ελάχιστα.
Σχηματικές διαφάνειες da Vinci μερικής νεφρεκτομής
Η παρακάτω παρουσίαση διαφανειών είναι μία σειρά σχηματικών εικόνων που βοηθούν τον ασθενή να κατανοήσει καλύτερα τα χειρουργικά βήματα της ρομποτικής μερικής νεφρεκτομής.
Βίντεο da Vinci μερικής νεφρεκτομής
Το παρακάτω είναι μία σειρά βίντεο κλιπ για να βοηθήσουν τον ασθενή με μία σύντομη ματιά να κατανοήσει τα χειρουργικά βήματα της da Vinci μερικής νεφρεκτομής.
(Προειδοποίηση: Το βίντεο περιλαμβάνει ζωντανά στιγμιότυπα μίας πραγματικής ρομποτικής επέμβασης που ορισμένοι θεατές μπορεί να δυσκολευτούν να παρακολουθήσουν).
Δείτε τo video
Πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές
Όπως με κάθε μεγάλο χειρουργείο οι επιπλοκές, αν και πολύ σπάνιες, μπορεί να συμβούν και με την ρομποτική μερική νεφρεκτομή. Η πιθανότητα των επιπλοκών εξαρτάται κυρίως από την εμπειρία του χειρουργού και την προηγούμενη κατάσταση του ασθενούς. Οι πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές περιλαμβάνουν:
- Αιμορραγία: Η απώλεια αίματος κατά την διάρκεια της ρομποτικής επέμβασης είναι λιγότερη από 100ml και η ανάγκη για μετάγγιση αίματος μικρότερη από 2-5% των περιπτώσεων.
- Λοιμώξεις: Με την χρήση των ενδοφλέβιων αντιβιοτικών ο κίνδυνος λοιμώξεων είναι εξαιρετικά σπάνιος. Σε περίπτωση που εμφανισθούν συμπτώματα λοίμωξης (πυρετός, εκροή υγρού από τις οπές του δέρματος, ερυθρότητα των τομών, συχνουρία, πόνος, δυσουρία κτλ) θα πρέπει να ενημερώσετε αμέσως τον γιατρό σας.
- Μετεγχειρητική κήλη: Λόγω των μικροσκοπικών λαπαροσκοπικών οπών σπάνια αναπτύσσονται κήλες σ’ αυτές τις θέσεις. Επιπλέον, η μεγαλύτερη τομή, μέσα από την οποία αφαιρέθηκε σε πλαστικό σάκο ο όγκος του νεφρού, συρράπτεται προσεκτικά για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος μετεγχειρητικών κηλών.
- Τραυματισμός γειτονικών οργάνων: Επειδή η ρομποτική μερική νεφρεκτομή εκτελείται υπό συνεχή οπτική παρακολούθηση και μάλιστα μεγεθυμένη 10-15 φορές και τρισδιάστατη και τα ρομποτικά εργαλεία κινούνται μ’ εξαιρετική ακρίβεια χιλιοστού ο κίνδυνος ανεπιθύμητου τραυματισμού ενός γειτονικού οργάνου είναι πολύ περιορισμένος. Το παχύ και το λεπτό έντερο, ο σπλήνας, το συκώτι, η χοληδόχος κύστη, το πάγκρεας, το δωδεκαδάκτυλο, ο νεφρός, οι μύες, τα αιμοφόρα αγγεία και τα νεύρα είναι σε άμεση γειτονία και ορισμένες φορές σε επαφή με την πυελοουρητηρική συμβολή και μπορεί να τραυματισθούν με την ίδια ίσως και μικρότερη συχνότητα απ’ ότι στην ανοιχτή επέμβαση, που θεωρείται πιο τραυματική. Προσωρινή νευρική ή μυική βλάβη στα άκρα μπορεί να συμβεί σπάνια και είναι συνήθως αποτέλεσμα της τοποθέτησης του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι. Εάν τραυματισθεί το διάφραγμα (κοιλότητα του πνεύμονα) ένας λεπτός σωλήνας τοποθετείται στην θωρακική κοιλότητα για να εκκενώνει τον αέρα και τα υγρά γύρω από τον πνεύμονα επιτρέποντας έτσι στον πνεύμονα να ξεδιπλωθεί και να λειτουργεί φυσιολογικά. Σ’ εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις μία επέκταση της επέμβασης ή ακόμα και νέα επέμβαση μπορεί να καταστεί αναγκαία για την αντιμετώπιση του τραυματισμού ενός γειτονικού οργάνου.
- Μετατροπή σε συμβατικό ανοιχτό χειρουργείο: Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις όταν παρουσιασθούν επιπλοκές ή δυσκολία στην συνέχεια της ρομποτικής επέμβασης η μετατροπή σε συμβατική λαπαροσκοπική ή ακόμα και σε ανοιχτή επέμβαση είναι αναγκαία. Αυτό συμβαίνει σε ποσοστό μικρότερο από 2%. Ενδεικτικά στις τελευταίες 500 ρομποτικές επεμβάσεις διαφόρων μορφών και βαθμών δυσκολίας (προστατεκτομές, νεφρεκτομές, πυελοπλαστικές, κυστεκτομές κτλ) που πραγματοποίησα προσωπικά δεν υπήρξε καμία τέτοια ανάγκη.
- Πλήρη αφαίρεση του νεφρού: Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, ορισμένες καταστάσεις μπορεί να οδηγήσουν στην αφαίρεση ολόκληρου του νεφρού κατά την διάρκεια της επέμβασης. Τέτοιες καταστάσεις περιλαμβάνουν εκτεταμένη αιμορραγία ή ένας όγκος που διηθεί τον νεφρό πολύ πιο εκτεταμένα απ’ ότι απεικονιζόταν στις προεγχειρητικές εξετάσεις (υποσταδιοποίηση όγκου στην αξονική ή μαγνητική τομογραφία). Σ’ αυτές τις περιπτώσεις μπορεί ν’ αφαιρεθεί ο νεφρός με ασφάλεια με την ρομποτική τεχνική και δεν είναι συνήθως αναγκαίο να υπάρξει μετατροπή σ’ ανοιχτό χειρουργείο.
- Διαφυγή ούρων από το τραύμα του νεφρού: Όταν εκτελείται μερική νεφρεκτομή για μεγάλους ή για βαθιά διηθητικούς όγκους το αποχετευτικό σύστημα του νεφρού μπορεί να διανοιχτεί κατά την αφαίρεση της μάζας του όγκου. Αν και το άνοιγμα στο αποχετευτικό σύστημα θα κλεισθεί με ραφές μπορεί να παρουσιασθεί μικρή διαφυγή ούρων από αυτό το μικρό χάσμα στους γύρω ιστούς. Σ’ αυτή την σπάνια περίπτωση μίας διαφυγής ούρων τοποθετείται ένας εσωτερικός ουρητηρικός καθετήρας (Pig-Tail) για μερικές εβδομάδες επιτρέποντας έτσι την αυτόματη επούλωση και στεγανοποίηση του χάσματος στο αποχετευτικό σύστημα του νεφρού. Αυτή η διαφυγή των ούρων απορροφάται από μόνη της σύντομα χωρίς επιπρόσθετη χειρουργική επέμβαση.
Συχνές Ερωτήσεις-Απαντήσεις (Frequently Asked Questions, FAQs)
Ποιος ασθενής είναι υποψήφιος για την ρομποτική μερική νεφρεκτομή;
Η ρομποτική μερική νεφρεκτομή χρησιμοποιείται όπως και η ανοιχτή για την θεραπεία του κλινικά εντοπισμένου μικρότερου από 4 εκατοστά όγκου του νεφρού. Επίσης σε περιπτώσεις όπου με την αφαίρεση του νεφρού κινδυνεύει άμεσα ο ασθενής με νεφρική ανεπάρκεια τότε επιβάλλεται η μερική νεφρεκτομή ανεξάρτητα από το μέγεθος και την εντόπιση του όγκου (επιβεβλημένη ένδειξη). Οι ασθενείς που είναι υποψήφιοι για την ανοιχτή επέμβαση είναι επίσης κατάλληλοι και για την ρομποτική μερική νεφρεκτομή. Όπως σε πολλά διεθνούς φήμης κέντρα των ΗΠΑ και της Ευρώπης έτσι και στην Ουρολογική Κλινική, την οποία διευθύνω στο Doctors’ Hospital, η ρομποτική προσέγγιση είναι η θεραπεία εκλογής για την ογκεκτομή του κλινικά εντοπισμένου ή και τοπικά προχωρημένου αλλά μη μεταστατικού καρκίνου του νεφρού.
Ποιος ασθενής δεν θεωρείται "καλός" υποψήφιος για την ρομποτική τεχνική;
Όπως και στο ανοιχτό χειρουργείο έτσι και στην ρομποτική τεχνική η δυσκολία της επέμβασης εξαρτάται από την εμπειρία του χειρουργού και το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. Ασθενείς με εκτεταμένες επεμβάσεις στην κάτω κοιλιά, ακτινοβολία, σοβαρότατες παθήσεις των πνευμόνων ή της καρδιάς, υπερβολική, κακοήθης παχυσαρκία και αιμορραγικές διαθέσεις πιθανόν να μην είναι οι καλύτεροι υποψήφιοι για την μερική νεφρεκτομή, ανοιχτή ή ρομποτική. Τέλος ασθενείς με εκτεταμένους όγκους που διηθούν και άλλα γειτονικά όργανα δεν είναι καθόλου κατάλληλοι για μερική νεφρεκτομή, ανοιχτή ή ρομποτική. Πρέπει να ληφθεί όμως υπόψιν ότι λόγω της ελαχίστου επεμβατικότητας της ρομποτικής τεχνικής μπορούν να υποβληθούν σε μερική νεφρεκτομή και ασθενείς με σχετικά επιβαρυμένο ιατρικό ιστορικό.
Αναφέρετε μερικά από τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής μερικής νεφρεκτομής;
Οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι στην αντιμετώπιση μικρών όγκων του νεφρού χρησιμοποιούνται αρχικά με την μορφή της λαπαροσκοπικής προσέγγισης από το 1992 και αργότερα με την μορφή της ρομποτικής τεχνικής από το 2000. Οι τεχνικές αυτές προσφέρουν στους ασθενείς σημαντικά οφέλη όπως πχ:
- Μικρές τομές και ελάχιστες ουλές
- Ελάχιστη απώλεια αίματος (<100-200mL) και πολύ σπάνια ανάγκη για μετάγγιση (<1-2%)
- Σύντομος χρόνος νοσηλείας (1-2 ημέρες για τους περισσότερους ασθενείς)
- Λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος και συνήθως μηδαμινή ανάγκη για μετεγχειρητική αναλγησία
- Σύντομος χρόνος ανάρρωσης και γρήγορη επιστροφή στις φυσιολογικές δραστηριότητες (2-3 εβδομάδες) και στην καθημερινή εργασία (3-4 εβδομάδες)
Ποια τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής σε σύγκριση με την ανοιχτή μερική νεφρεκτομή;
Το κυρίαρχο πλεονέκτημα της ρομποτικής μερικής νεφρεκτομής είναι η χρήση υψηλής τεχνολογίας για την ολοκλήρωση της επέμβασης.
- Πρώτον, υπάρχει βελτιωμένη όραση με 10-15 φορές μεγέθυνση και μία υψηλής ευκρίνειας εικόνα της εσωτερικής ανατομίας σαν αποτέλεσμα χρήσης μίας εξειδικευμένης στερεοσκοπικής οπτικής, η οποία είναι συνδεδεμένη με μία υψηλής ευκρίνειας κάμερα.
- Δεύτερο, ο ρομποτικός ουρολόγος χειρουργεί με πολυαρθρωτά όργανα, διαμέτρου 8 χιλιοστών, τα οποία έχουν την ίδια δεξιότητα όπως ο ανθρώπινος καρπός.
- Τρίτον, λόγω της αυξημένης πίεσης από το πνευμοπεριτόναιο αλλά κυρίως λόγω της καλύτερης και πιο ακριβούς χειρουργικής προσέγγισης το χειρουργικό πεδίο δεν είναι αιμορραγικό γεγονός που διευκολύνει ακόμα περισσότερο την ορατότητα.
- Τέταρτον, τα ποσοστά ίασης και εξάλειψης του καρκίνου από την μία πλευρά και τα ποσοστά διατήρησης της νεφρικής λειτουργίας από την άλλη είναι τα ακριβώς τα ίδια με την ανοιχτή επέμβαση.
Συνοπτικά, λαμβάνοντας υπόψιν όλα τα παραπάνω, η ρομποτική χειρουργική εξασφαλίζει καλύτερη ορατότητα των σημαντικών ιστών που περιβάλλουν το νεφρό και επιτρέπουν στον χειρουργό να χειρουργεί με την ίδια δεξιότητα αλλά με μεγαλύτερη ακρίβεια απ’ ότι ένας χειρουργός όταν διενεργεί μία ανοιχτή μερική νεφρεκτομή, ενώ ταυτόχρονα ολοκληρώνει την επέμβαση μέσα από μικρές οπές με ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο και προπαντός χωρίς καθόλου απώλεια αίματος.
Υπάρχουν πιθανά μειονεκτήματα στην ρομποτική μερική νεφρεκτομή;
Οι περισσότεροι ασθενείς με νεφρικό όγκο που είναι υποψήφιοι για ανοιχτή μερική νεφρεκτομή είναι επίσης και άριστοι υποψήφιοι για την ρομποτική τεχνική. Αυτή η ελάχιστα επεμβατική και τραυματική προσέγγιση έχει γίνει η στάνταρντ θεραπεία εκλογής για τους περισσότερους τυχαία ανευρισκόμενους όγκους του νεφρού. Γενικά δεν υπάρχει κανένα μειονέκτημα της ρομποτικής επέμβασης.
Από πότε εκτελείτε ρομποτικές επεμβάσεις στην Ελλάδα;
Από την πρώτη στιγμή που ήρθε το πρώτο ρομποτικό σύστημα στην Ελλάδα, τον Οκτώβριο του 2006, τότε που επέστρεψα και από την Γερμανία, εκτελώ στην Ελλάδα ρομποτικές επεμβάσεις. Την πρώτη στην Ελλάδα ρομποτική ριζική προστατεκτομή εκτέλεσα στις 5 Οκτωβρίου του 2006 με απόλυτη επιτυχία. Από τότε μέχρι σήμερα πραγματοποίησα εκατοντάδες ρομποτικές επεμβάσεις που αφορούν όλα τα ουρολογικά όργανα (νεφρό, ουροδόχο κύστη, επινεφρίδια κτλ) καλύπτοντας όλο το φάσμα των ρομποτικών ουρολογικών επεμβάσεων. Με βάσει τα στατιστικά δεδομένα της εταιρείας που εισάγει το ρομποτικό σύστημα da Vinci στην Ελλάδα διαθέτω σήμερα (Αύγουστος 2010) το μεγαλύτερο αριθμό ρομποτικών ουρολογικών επεμβάσεων, με πολύ μεγάλη απόσταση από όλους τους υπόλοιπους Έλληνες Ουρολόγους. Σήμερα, πραγματοποιώ περίπου 1 με 2 ρομποτικές μερικές νεφρεκτομές τον μήνα.
Πόσο διαρκεί η επέμβαση;
Η ρομποτική μερική νεφρεκτομή διαρκεί περίπου 1,5 με 3 ώρες ανάλογα με το μέγεθος του όγκου του νεφρού, την παρουσία παχυσαρκίας, τις προηγούμενες επεμβάσεις στην κοιλιά, την παρουσία ουλών, την διενέργεια ή όχι λεμφαδενικού καθαρισμού και άλλους παράγοντες. Ο βασικός σκοπός είναι από την μία πλευρά ένας σύντομος χρόνος ισχαιμίας του νεφρού κάτω από 20 λεπτά και από την άλλη η διενέργεια μίας ασφαλούς και προσεχτικής επέμβασης με την μικρότερη επιβάρυνση του ασθενούς και όχι μίας γρήγορης και μόνο επέμβασης. Η διάρκεια της επέμβασης αντανακλά σίγουρα και την εμπειρία του χειρουργού, οπότε μία διάρκεια περίπου 2-3 ωρών είναι γενικώς αποδεκτή αφού και μία ανοιχτή επέμβαση διαρκεί στα χέρια ενός έμπειρου χειρουργού ανάλογο χρονικό διάστημα.
Ποια η διαφορά ανάμεσα στην λαπαροσκοπική και ρομποτική προσέγγιση;
Και οι δύο είναι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις και η επιλογή είναι ένα ζήτημα προτίμησης του χειρουργού και του ασθενούς. Ο χειρουργικός χρόνος, η απώλεια αίματος και η παραμονή στο νοσοκομείο είναι τα ίδια ανάμεσα στην καθαρά λαπαροσκοπική και στην ρομποτική τεχνική. Και οι δύο προσεγγίσεις πραγματοποιούνται φουσκώνοντας την κοιλιά με το αδρανές αέριο διοξείδιο του άνθρακα και εισάγοντας στο εσωτερικό της κοιλιάς λαπαροσκοπικούς φακούς συνδεδεμένους σε υψηλής ευκρίνειας κάμερα για να παρατηρούμε τα εσωτερικά όργανα. Η συμβατική λαπαροσκοπική χειρουργική γίνεται με εργαλεία που τα κρατά απευθείας στα χέρια του ο χειρουργός. Η ρομποτική όμως χειρουργική εκτελείται χρησιμοποιώντας ρομποτικά πολυαρθρωτά εργαλεία που επιτρέπουν στον χειρουργό με μεγαλύτερη ακρίβεια και με περισσότερη ευκινησία να χειρίζεται μέσω μίας κονσόλας τα εργαλεία σαν να έχει μέσα στην κλειστή κοιλιά του ασθενούς δύο μικρά χεράκια.
Τι συμβαίνει εάν είναι αναγκαίο να μετατραπεί η ρομποτική επέμβαση σε ανοιχτή ή λαπαροσκοπική;
Αν και εξαιρετικά σπάνιο μετατροπή σε ανοιχτό χειρουργείο μπορεί να είναι απαραίτητη εάν παρουσιαστούν δυσκολίες κατά την παρασκευή του νεφρού ή εκτεταμένη αιμορραγία κατά την ρομποτική προσέγγιση. Ο κ. Πουλάκης έχει εμπειρία και στο ανοιχτό και στο λαπαροσκοπικό χειρουργείο και γι’ αυτό μπορεί να συνεχίσει χωρίς πρόβλημα το χειρουργείο ανοιχτά ή λαπαροσκοπικά εάν αυτό χρειασθεί.
Ποια είναι τα ποσοστά επιτυχίας σε σχέση με την θεραπεία από τον καρκίνο του νεφρού;
Τα ποσοστά επιτυχίας όσον αφορά την πλήρη αφαίρεση του καρκίνου είναι ίδια μ’ εκείνα της ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης. Η πρόγνωση για την επιβίωση χωρίς υποτροπή καρκίνου του νεφρού εξαρτάται από τον βαθμό επιθετικότητας (grade), το στάδιο και τον ιδιαίτερο τύπο του καρκίνου και συζητιέται αναλυτικά με τον ασθενή όταν έρθει και το αποτέλεσμα της ιστολογικής έκθεσης της μερικής νεφρεκτομής.
Θα χρειασθεί παραπέρα συμπληρωματική θεραπεία, όπως ακτινοβολία ή χημειοθεραπεία μετά το χειρουργείο;
Στους ασθενείς με καρκίνο εντοπισμένο και περιορισμένο στο νεφρό μόνο, που δεν έχει εξαπλωθεί έξω από την νεφρική κάψα ή στους λεμφαδένες η πρόγνωση είναι άριστη καθώς η συντριπτική πλειοψηφία θεραπεύεται με το χειρουργείο και μόνο. Στις περιπτώσεις που καρκίνος είναι περισσότερο διηθητικός ή μεταστατικός, συμπληρωματική θεραπεία, όπως ανοσοθεραπεία (interleukin-2, interferon-alpha, ή tyrosine kinase inhibitors) είναι αναγκαία. Η ακτινοβολία δεν προσφέρει τίποτα στον καρκίνο του νεφρού παρά μόνο παρηγορητικά στις οστικές μεταστάσεις. Αυτή θα χορηγηθεί κατόπιν συνεργασίας με τον ειδικό Ογκολόγο. Ο κ. Πουλάκης έχει εμπειρία με την χορήγηση ατών των σύνθετων θεραπειών, αφού έχει εξειδικευτεί και στην Ουρολογική Ογκολογική Χημειοθεραπεία (βλέπε στο Βιογραφικό και στα Πτυχία >Medikamentοese Tumortherapie).
Ποια είναι η διαφορά της μερικής νεφρεκτομής από την ριζική νεφρεκτομή;
Κατά την μερική νεφρεκτομή είναι δυνατόν να αφαιρεθεί μόνο ο όγκος ενώ ο υπόλοιπος υγιής νεφρός να παραμένει ανέπαφος. Αντίθετα κατά την ριζική νεφρεκτομή πρέπει να αφαιρεθεί ολόκληρος ο νεφρός μαζί με τον όγκο, το περινεφρικό λίπος και το ανώτερο τμήμα του ουρητήρα, κυρίως λόγω του μεγάλου μεγέθους του όγκου του νεφρού ή της ειδικής θέσης του όγκου (πχ σχετικά μικρός όγκος που βρίσκεται κοντά στα μεγάλα αγγεία του νεφρού και είναι τεχνικά πολύ δύσκολη μία μερική νεφρεκτομή). Σε περίπτωση που ο όγκος εντοπίζεται στον άνω πόλο του νεφρού και προγραμματίζεται μία ριζική νεφρεκτομή πρέπει να αφαιρείται και το γειτονικό επινεφρίδιο για την αποτροπή υποτροπής.
Στην μερική νεφρεκτομή αφαιρείται ο όγκος του νεφρού και παραμένει ο υπόλοιπος υγιής νεφρός. Κατά την χειρουργική επέμβαση (είτε ανοιχτή, είτε λαπαροσκοπική, είτε ρομποτική) τοποθετείται μία αγγειολαβίδα στην νεφρική αρτηρία για τον περιορισμό της αιμορραγίας κατά την διάρκεια της αφαίρεσης του όγκου.
Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της μερικής σε σχέση με την ριζική νεφρεκτομή;
Θεωρείται μέγα ιατρικό λάθος η πλήρη αφαίρεση του νεφρού (ριζική νεφρεκτομή) στην περίπτωση που είναι δυνατή η μερική νεφρεκτομή για όγκο δηλαδή μικρότερο από 4 εκατοστά και ευρισκόμενο στην περιφέρεια του νεφρού. Ο λόγος είναι απλός! Τα πλεονεκτήματα της μερικής νεφρεκτομής είναι πολύ σημαντικά:
- Διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας στον μέγιστο βαθμό.
- Αποφυγή της νεφρικής ανεπάρκειας που συνήθως μπορεί να προκληθεί στον εναπομείναντα υγιή νεφρό μετά από την ριζική νεφρεκτομή.
- Αποφυγή του κινδύνου αφαίρεσης του νεφρού σε περίπτωση καλοήθων όγκων. Σημειώνεται ότι σε ένα ποσοστό που κυμαίνεται από 8% έως και 28% ο νεφρός αφαιρείται για καλοήθη όγκο όπου δεν χρειάζεται η ριζική νεφρεκτομή.
- Καλύτερη ποιότητα ζωής μετά από μερική νεφρεκτομή χωρίς ιδιαιτέρους διαιτητικούς ή φυσικούς περιορισμούς αφού διατηρείται η νεφρική λειτουργία στον μέγιστο δυνατόν βαθμό.
- Οι πιθανότητες ίασης μετά από μερική νεφρεκτομή είναι ίδιες με εκείνες μετά από ριζική νεφρεκτομή και πλησιάζουν το 100% σε περίπτωση που δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις.
Ανακαλύψτε περισσότερα:
Οδηγός ασθενή για την da Vinci μερική νεφρεκτομή
Τι πρέπει να προσέχει ο ασθενής μετά από μία da Vinci μερική νεφρεκτομή
Τα πλεονεκτήματα της ρομποτικά υποβοηθούμενης χειρουργικής
Τα αποτελέσματα της σύγκρισης της da Vinci μερική νεφρεκτομή με τις άλλες θεραπευτικές επιλογές
Συχνές ερωτήσεις – απαντήσεις για την ρομποτική χειρουργική
Πολυμέσα με βίντεο, διαδικτυακά αρχεία, σεμινάρια σε ασθενείς και διαλέξεις σε ιατρούς
- Scoll BJ, Uzzo RG, et al. Robot-assisted Partial Nephrectomy: A Large Single-institutional Experience. Urology 2010. Περίληψη
- Patel MN, Krane LS, et al. Robotic partial nephrectomy for renal tumors larger than 4 cm. Eur Urol 2010; 57: 310. Περίληψη
- Benway BM, Bhayani SB, et al. Robot-Assisted Partial Nephrectomy: An International Experience. Eur Urol 2010. Περίληψη
- Rogers CG, Singh A, et al. Robotic partial nephrectomy for complex renal tumors: surgical technique.
Eur Urol 2008; 53: 514. Περίληψη
H ελάχιστα επεμβατική χειρουργική για την θεραπεία του καρκίνου του προστάτη, η οποία διατηρεί και τους δύο νεφρούς, έγινε εξαιρετικά δημοφιλής καθώς αυτή η προσέγγιση κατέδειξε εξαιρετικά μακροχρόνια αποτελέσματα αναφορικά με τον ογκολογικό έλεγχο και την διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας. Aυτή η κλινική μελέτη των χειρουργών από το National Cancer Institute των HΠA, δείχνει ότι η ρομποτική μερική νεφρεκτομή με διατήρηση της λειτουργίας και των δύο νεφρών είναι ασφαλής και πραγματοποιήσιμη για επιλεγμένους ασθενείς με σύνθετους καρκίνους των νεφρών. - Gettman MT, Blute ML, et al. Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy: technique and initial clinical experience with DaVinci robotic system. Urology 2004; 64: 914. Περίληψη
- Kaul S, Menon M. Robotics in laparoscopic urology. Minim Invasive Ther Allied Technol 2005; 14: 62. Περίληψη
- Kaul S, Laungani R, et al. da Vinci-assisted robotic partial nephrectomy: technique and results at a mean of 15 months of follow-up. Eur Urol 2007; 51: 186. Περίληψη
- Klingler DW, Hemstreet GP, et al. Feasibility of robotic radical nephrectomy–initial results of single-institution pilot study. Urology 2005; 65: 1086. Περίληψη
- Phillips CK, Taneja SS, et al. Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy: the NYU technique.1: J Endourol 2005; 19: 441. Περίληψη
